К вопросу о волюметрической коррекции возраст-ассоциированных изменений средней трети лица.

Введение

Нехирургические методики борьбы с возраст-ассоциированными изменениями лица становятся всё более популярными. Топические средства и лазерные методики, безусловно, эффективны для решения некоторых проблем кожи, но абсолютно бессильны для восполнения утраченных объёмов. Справиться с этой задачей под силу только филлерам на основе гиалуроновой кислоты (ГК).

Включение волюметрических методик в арсенал нехирургических способов коррекции возрастных изменений стало новым этапом в развитии anti-age медицины.

Ранее методики коррекции возраст-ассоциированных изменений были нацелены преимущественно на борьбу с морщинами и складками, концепции омоложения были сосредоточены на двух аспектах: устранении морщин и улучшении тона и текстуры кожи. Современная anti-age косметология нацелена также на восполнение утраченного объёма жировой ткани и костных структур. Значительно изменилось и отношение пациентов к контурной пластике. Сегодня важнейшее требование к результатам процедур — их естественность, поэтому в моде умеренная коррекция, сохраняющая индивидуальность пациента и не влияющая на мимику.

Волюметрия (от французского volumetrie — объём) — создание видимого объёма тканей, утраченного с возрастом. 

Волюметрия

Термин «волюмизация» впервые появился в лексиконе специалистов эстетической медицины в начале 2000‑х, с тех пор это понятие часто ассоциируют с применением наполнителей на основе различных рассасывающихся и нерассасывающихся материалов.

Несмотря на множество представленных на рынке перманентных и полуперманентных имплантатов, ассоциированных с названием «волюметрия», абсолютное большинство практикующих врачей отдают своё предпочтение дермальным наполнителям на основе гиалуроновой кислоты. Причиной тому — безопасность и доказанная эффективность процедур контурной пластики с применением филлеров ГК.

Анатомия старения средней трети лица

Взгляд клинициста на «рельефную» анатомию средней трети лица включает в себя не только систематизацию сведений о нормальном рельефе лица, но также возрастные и половые его особенности, индивидуальную типовую изменчивость анатомических образований, составляющих внешний контур лица и, наконец, изменения рельефа при различных патологических состояниях, в частности при возрастных изменениях и деформациях.

В доступной отечественной литературе по анатомии последних лет указывается, что кости лицевого черепа расположены в три этажа: верхний, средний и нижний. Верхний этаж включает парные кости (верхние челюсти, скуловые кости, нёбные, носовые, слёзные кости и нижние носовые раковины) и непарную кость — сошник.

К среднему этажу относят нижнюю челюсть, к нижнему — только подъязычную кость.

В клинической практике к средней зоне лица относят верхние челюсти и скуловые кости. При этом многие авторы характеризуют её как область, в которой наиболее часто проводятся оперативные вмешательства, связанные с врождёнными и приобретёнными деформациями лицевого черепа. Более того, на сегодня доказанный факт, что костная резорбция начинается именно с этих областей.

Вместе с тем, следует отметить, что кости лицевого черепа, будучи частью опорно-двигательного аппарата, создают опору для лежащих в этой области органов, участвуют в движении, являясь местами прикрепления глазных, мимических и жевательных мышц, формируют стенки полостей, защищая расположенные в них органы.

На сегодняшний день ни для кого не секрет, что практические цели и методические приёмы применимы и в других разделах прикладной анатомии, в частности — в прикладной анатомии средней трети лица. Интересно, что типовая или вариационная анатомия изучает закономерности строения лица и тела человека с учётом его конституции и вариабельности анатомических образований. Это созвучно с концепциями проекционной анатомии, которая рассматривает положение тканей, лигаментарных и фасциальных структур, кровеносных сосудов, нервов и других анатомических образований.

А всё же закономерности изменений лицевого скелета в связи с его ростом и развитием относят к возрастной анатомии. Практическая медицина стимулирует появление новых направлений в клинической анатомии, и дальнейшее её развитие следует рассматривать в общем плане прогресса медицинских и естественных наук.

Всё вышеизложенное позволяет клиницисту рассматривать новые патогенетические модели старения лица в целом и применять соответствующие этим моделям методы коррекции.

«Идеальное» лицо

Согласно представлениям Леонардо да Винчи, идеальное лицо взрослого человека обладает следующими характеристиками:

• глазные щели расположены посередине вертикальной высоты лица — расстояния от подбородка до линии роста волос;
• ширина глаза при этом равна ширине носа;
• расстояние между зрачками равно трети вертикальной высоты лица;
• в спокойном состоянии ширина рта меньше расстояния между внутренними краями радужных оболочек глаз;
• ротовая щель расположена посередине расстояния между подбородком и основанием наружного носа, на одном уровне с углом нижней челюсти;
• верхушка ушной раковины лежит на уровне брови и глабеллы;
• ость завитка (небольшое возвышение на его ножке) находится на уровне основания носа.

Изложенные классические и анатомические позиции позволяют сформулировать основные патогенетические базовые концепции старения средней трети лица.

Итак, суммируя, ключевыми патогенетическими аспектами костного старения средней трети лица являются:

• уменьшение высоты обеих челюстей, обусловленное потерей зубов и лизисом альвеолярных краёв челюстей;
• уплощение скуловой дуги;
• истончение костного края орбиты;
• дистрофические изменения хрящей носа.

Аналогично возрастные изменения средней трети лица касаются и жировой ткани, основными процессами которой следует считать атрофию (липоатрофию) и птоз, а также, при сохранной гомогенности, уменьшение толщины жировой ткани.

Выбор филлера

Продолжительность эффекта коррекции и способность дермального наполнителя держать форму и объём — основные требования при выборе филлера для целей волюметрической коррекции. Дермальные филлеры последнего поколения значительно превосходят своих предшественников по физико-химическими характеристикам и клинической эффективности. Так, например, в дермальных филлерах на основе гиалуроновой кислоты самого последнего поколения, представленных на рынке США, в качестве молекул-сшивок используются два вещества: 1,4‑бутандиол диглицидиловый эфир (BDDE) и дивинил сульфон (DVS). Оба вещества реагируют с гидроксильными группами цепей ГК и одинаково эффективно замедляют ферментную и свободнорадикальную деградацию дермальных филлеров после их введения в кожу. Молекула-сшивка BDDE используется для того, чтобы связать полимерные цепи ГК между собой и превратить жидкий раствор ГК в гель.

Одним из таких препаратов является разработанный и производимый в США филлер Liquidimplant SubCutis, предназначенный для коррекции признаков возрастных изменений, связанных с потерей объёма, например, в области скул.

Концентрация гиалуроновой кислоты в филлере Liquidimplant SubCutis составляет 25 мг / мл. Молекулярная масса ГК — 2,5 млн Да. Иными словами, ГК в данном случае является высокомолекулярным соединением, что существенно увеличивает эффективность увлажнения и коррекции объёмов в верхних слоях эпидермиса по сравнению с низкомолекулярными соединениями ГК.

Отличительными свойствами Liquidimplant являются высочайшее качество и безопасность, а также лёгкость и комфортность работы с ним. Технология создания препарата включает стадию гомогенизации, что придаёт всем препаратам Liquidimplant однородную «нежную» консистенцию, невероятную лёгкость и комфортность введения.

Выбор техники коррекции

Выбор диаметра и длины иглы или канюли зависит от тиксотропных свойств вводимого дермального имплантата, а также уровня расположения корректируемой зоны. Применение канюль позволяет значительно снизить травматичность процедуры, в том числе минимизирует риск повреждения сосудов. Специалисты, которые работают с Liquidimplant, отмечают прекрасную распределяемость и лёгкость моделирования геля в тканях, а также воздают должное тому, что любой филлер Liquidimplant может вводиться как очень тонкими иглами (например, 30G), так и канюлями любых размеров (25G — 27G).

Волюметрическая коррекция лица предполагает репозицию изменённых лигаментарных структур и восполнение утраченных объёмов мягких тканей средней трети.

Более того, волюмизирующие методы уже посягают на эстетическую коррекцию возрастных дистрофических изменений костного скелета.

Основной задачей такого подхода будет не устранять отдельные проблемы, а осуществлять терапевтическую опцию для воссоздания гармоничного лица с воспроизве- дением его адекватных объёмов.

Клинический пример

Пациентка 46 лет с выраженными признаками возрастных изменений средней трети лица.

Основной этап коррекции предусматривает восстановление глубоких слоёв лица (восполнение уплощённых костных структур, репозиция связочного аппарата, восполнение медиальной зоны щеки, коррекция щёчно-скуловой борозды и неполная коррекция области скуловой зоны).

В результате анализа деформационных, инволюционных изменений лица, учитывая причины и механизмы их развития, мы сочли целесообразным провести волюметрическую репозиционную коррекцию средней трети лица с применением филлера Liquidimplant SubCutis.

Используем методику объёмного моделирования с применением канюли, точкой доступа будет область скуловой дуги над проекцией скуловой кости с учётом зоны анатомического риска — латеральной точки выхода скулолицевого нерва. Анатомическая зона имплантации препарата производилась в супрапериостальное пространство после проведения предварительного канюльного теста (тест положительный).

Максимальный объём препарата, имплантируемого геля в названные зоны, — 1,0 мл на каждую сторону.

Заключение

Волюметрическая коррекция с применением репозиционных техник имплантации филлеров на основе ГК является патогенетически обоснованной терапией возраст-ассоциированных изменений средней трети лица.

Авторы: Мекан Оразов, д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, врач клиники Beauty Expert Academy,
Москва; Елена Старкова, пластический хирург, председатель Европейской школы тредлифтинга, главный врач УЦ Beauty Expert, тренер-методист международного класса, Москва.

Журнал: Облик. Esthetic guide №5(22)