Протокол лечения многоочаговой гнёздной алопеции, сочетающий известные фармакологические средства и новую азотно-плазменную технологию NeoGen.

Введение

Дерматологи­трихологи знают всю сложность подхода к лечению пациентов с гнёздной алопецией из­за непредсказуемого течения и прогноза заболевания, а также торпидности к лечению и побочных эффектах системной терапии. В этом направлении специалисты всё время находятся в поиске новых методик, которые могли бы дать как положительный результат, так и комфорт для пациента при применении. Особое внимание стоит уделить побочным эффектам фармакологических методов лечения гнёздной алопеции.

В данном контексте внедрение аппаратных технологий в комплексный протокол лечения позволит создать баланс между достижением значимого клинического результата терапии при минимальных побочных эффектах.

«Болевые точки» диагноза

Гнёздная алопеция (alopecia areata) — это хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание, характеризуемое поражением волосяных фолликулов, которое приводит к стойкому или временному нерубцовому выпадению волос.

1. Предрасположенность к заболеванию является генетической. Триггерными факторами, запускающими местный аутоиммунный механизм с повреждением волосяных фолликулов, могут стать стрессы, вирусные и инфекционные заболевания, приём некоторых лекарственных препаратов, вакцинация, наркозы и прочее.
2. У пациентов могут быть сопутствующие и другие аутоиммунные заболевания, такие как аутоиммунный тиреоидит, витилиго, атопии.
3. Чаще наблюдается высокий уровень тревожных и депрессивных расстройств, что тормозит эффект лечения, вызывает прогрессирование или рецидивы заболевания.
4. Сложности проведения терапии:

• внутриочаговое введение глюкокортикостероидных препаратов достаточно болезненно и есть ограничения по возрасту,
• иммуносупрессивная терапия (преднизолоном, метотрексатом, циклоспорином или спарринг­терапия двумя препаратами сразу) имеет гепато­ и нефротоксичность, может привести к развитию кушингоидного синдрома и прочее,
• ингибиторы янус­киназ обладают хорошей эффективностью и минимумом побочных эффектов, но имеют высокую стоимость, что часто останавливает взрослых пациентов от лечения (дети имеют возможность получать препарат бесплатно),
• топический миноксидил имеет противопоказания по возрасту.

Технология NeoGen дополняет стандартные методы лечения гнёздной алопеции, отличаясь безболезненностью и комфортом для пациента и становясь перспективным компонентом лечения для взрослых и детей.

Клинический случай

На трихологический приём обратился мужчина 33 лет с жалобами на очаг отсутствия волос в области затылка.

Анамнез заболевания: со слов пациента, данный очаг на голове возник впервые, обнаружил парикмахер пару недель назад. Появление очага пациент ни с чем не связывает. Дополнительно из анамнеза: семь лет назад заметил поредение растительности на 50 % в зоне бороды. Также было отмечено выпадение волос на лобковой области шесть месяцев назад.

Состояние кожи скальпа — в пределах нормы. При осмотре в лучах лампы Вуда патологического свечения нет.

Определение качества структуры волос: волосы мягкие, ломкие, повреждённые на концах из­за регулярного осветления.

Плотность волос: отмечаются очаги отсутствия волос в теменной области 2,5 × 2 см и затылочной 1 × 2 см, с затрагиванием линии роста волос, с чёткими границами, цвета нормальной кожи. Также имеются разрозненные очаги отсутствия волос в зоне бороды. В лобковой зоне очаг 5 × 3 см.

При дерматоскопическом осмотре на аппарате Aramo наблюдается следующее: вне очагов диаметр волос одинаковый, количество волос по 2–3 в одном юните, наличие вертикально отрастающих юных волос — 1–2 в поле зрения.

По краю очагов определяются признаки активного процесса гнёздной алопеции — единичные обломанные волосы по типу восклицательных знаков, чёрные точки, в центре очага большое количество пустых жёлтых точек.

Протокол терапии

На основании жалоб, анамнеза заболевания, осмотра пациента и данных трихоскопии был выставлен диагноз по МКБ­10 «L63.9 — Гнёздная алопеция неуточнённая». Клинический диагноз: гнёздная алопеция неуточнённая, диффузная многоочаговая форма, активная стадия, среднетяжёлая степень. Сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит, недостаточность витамина Д.

Рекомендовано: анализы крови (в том числе СРБ, АСЛО, общий Ig Е), УЗИ щитовидной железы, консультация отоларинголога с целью исключения очагов хронической инфекции.

Первая линия терапии была выстроена только на основе фармакологического подхода. Были назначены:

• внутрь: витамин Д — по 3000 МЕ/сут, 2–3 месяца,
• наружно: на очаги на голове — клобетазола пропионат, мазь 0,05 %, один раз в сутки наружно под окклюзионную повязку, до двух месяцев,
• внутриочагово: триамцинолона ацетонид — один раз в 4–6 недель в виде множественных внутрикожных инъекций с интервалом в 0,5–1 см по 0,1 мл, вводится иглой 30 калибра с максимальной дозой за сеанс не более 20 мг. После курса триамцинолона ацетонида был назначен миноксидил 2 % один раз в день. Данные лабораторных и инструментальных анализов в норме.

В мазке из носа и зева был выявлен обильный рост Streptococcus viridans и превышение АСЛО более чем в 2,5 раза (при норме до 200).

На фоне внутриочаговой терапии ГКС и комплексного лечения через четыре месяца была отмечена положительная динамика в виде зарастания очагов на волосистой части головы. Однако значимый клинический результат терапии не был закреплён. Спустя время вновь стал повышаться уровень АСЛО до 870, что дало толчок возобновлению очагов на голове больших размеров, а также появлению новых.

В то же время, учитывая продолжение лечения хронического рецидивирующего тонзиллита и тревожное состояние пациента, было решено отменить иммуносупрессивное лечение.

С целью сохранения противовоспалительного местного воздействия был назначен курс азотно­плазменной терапии на аппарате NeoGen.

Коррекция терапии

• Использование антисеборейных шампуней.
• Возобновить наружную терапию: на очаги на голове — клобетазола пропионат, мазь 0,05 % один раз в сутки наружно под окклюзионную повязку до двух месяцев.
• Курс азотно­плазменной терапии на аппарате NeoGen — один раз в 7–10 дней.

Выбор метода

В основе работы азотно­плазменной системы лежит создание холодного плазменного потока из газообразного азота (N₂). Ключевыми компонентами плазмы являются высокореактивные азотный радикалы: монооксид азота, диоксид азота, пероксинитрит. Взаимодействуя с поверхностью кожи, ионизированные высокореактивные формы азота действуют в ней как сигнальные молекулы, запуская каскады молекулярноцитологических реакций.

Наиболее важные патофизиологические процессы реализуются благодаря монооксиду азота.

Систематический анализ научной литературы показал роль монооксида азота как противовоспалительного агента при использовании наномолярных концентраций и выше. Имеющиеся данные клинического применения показывают активность молекулы монооксида азота при воспалительных заболеваниях кожи, таких как дерматиты, акне и другие. Азотно­плазменная терапия на аппарате NeoGen предполагает воздействие высокими концентрациями монооксида азота, запуская развитие местного антивоспалительного эффекта.

Противовоспалительное действие монооксида азота реализуется за счёт снижения продукции цитокинов и воспалительной инфильтрации. Данный эффект мы наблюдали и при работе с себорейным дерматитом.

С другой стороны, противовоспалительные свойства NO объясняются развитием клеточной иммуносупрессии и усилением апоптоза нейтрофилов и Т­клеток.

Результаты коррекции

Пациенту было проведено три сеанса азотно­плазменной терапии один раз в 7–10 дней. Уже после третьей процедуры отмечено равномерное появление светлых веллусных волос в большом очаге. Пациент ещё находится на лечении и под наблюдением, но положительный эффект всегда повышает приверженность пациента к терапии.

---

Автор: Наталья Скосарева, врач-трихолог, дерматовенеролог, косметолог, физиотерапевт, Санкт-Петербург

Полную версию статьи вы можете прочитать в журнале Облик. Esthetic Guide №2(51), стр. 78–80