Способы снижения рисков и лечение осложнений опыт пластического хирурга.

Введение

Фронтотемпоральная контурная пластика — хорошо зарекомендовавшая себя методика как при хирургическом, так и консервативном омоложении с помощью филлеров. Эффективная работа в этой опасной зоне позволяет убрать глубокие мимические заломы, морщины, подтянуть брови и открыть взгляд.

Актуальность этой методики сложно переоценить. Да, ботулинотерапия — золотой стандарт работы с мимическими морщинами в верхней трети лица, лучшая профилактика их образования. Но что делать с огромным пулом пациентов, которые не прибегали к инъекциям ботулинического нейропротеина в молодости из-за боязни «уколов красоты»? Ведь когда формируются мимические морщины и заломы у возрастных пациентов в покое, ботулинотерапия их уже не растягивает, потому что происходит атрофия подкожно-жировой клетчатки и дермы, и, соответственно, не работает.

Глубокие заломы с атрофией дермы и подкожножировой клетчатки можно исправить, только комбинируя методики. Одной из наиболее эффективных видится

комбинация ботулинотерапии с контурной пластикой филлерами Neauvia. Однако, когда речь идёт о лобной зоне, в среде специалистов эстетической медицины возникает много споров о безопасности тех или иных методик. В силу недостаточного знания диссекционной анатомии одни врачи боятся инъекций в этой зоне, другие путают слои инъецирования.

Практическая анатомия для оптимальных инъекций

Послойное строение лобной области

• Первый слой — кожа.
• Второй слой — поверхностная подкожная жировая клетчатка. Разделяется на три жировых компартмента: центральный и два латеральных. Жировая клетчатка плотно спаяна с кожей. Именно в этом слое происходит атрофия объёма под действием мимических мышц. Центральный жировой компартмент более выражен, чем латеральный.
• Третий слой — мышечный. Представлен лобным брюшком лобно-затылочной мышцы m. frontooccipitalis, а также мышцами межбровья и орбиты: m. procerus, m. corrugator supercilii, m. orbicularis oculi.
• Четвёртый слой — надкостница. Рыхло спаяна с костью.
• Пятый слой — кость.

Как сделать контурную пластику лобной зоны безопасно и эффективно? Существуют всего два пространства, где возможна коррекция с помощью филлеров. Рассмотрим детально каждое из них.

Первое пространство — поверхностная подкожная жировая клетчатка. Это наиболее часто используемый специалистами слой для инъецирования. Он кажется простым для работы, ведь процесс инъецирования хорошо контролируется визуально и при пальпации. Работа в этом слое позволяет отделить фиброзные волокна, которые образуются под мимическими морщинами, и подложить под волокна препарат. Поверхность лба становится гладкой.

Второе пространство — под мышечным слоем. Процесс инъецирования сложнее, чем в первом случае, — в подкожно-жировую клетчатку. Необходимо попасть в слой между надкостницей и лобным брюшком лобно-затылочной мышцы m. frontooccipitalis.

Сочетание современных диссекционных знаний, правильной техники имплантации и инновационных препаратов — гарантия высокой удовлетворённости пациентов и выраженного результата на длительное время.

Клинический случай №1

Пациент — женщина, 42 года.

Аллергологический анамнез не отягощён. Косметологический анамнез: полтора года назад — верхняя блефаропластика. Пациент отмечает усугубление морщин лба после данной неудачной операции, так как приходится поднимать брови для симметрии взгляда.

Жалобы на горизонтальные морщины лба в статике, вертикальные морщины в области глабеллы, птоз лица, асимметрию складок верхних век, гиперпигментацию, дефицит объёма подбородка.

При осмотре установлены возрастная атрофия мягких тканей средней и нижней третей лица, статические и динамические морщины лба и области межбровья, дерматохалязис верхних век, гиперпигментация, эритематозно-телеангиэктатическая форма розацеи.

Протокол терапии

1. Улучшение качества кожи и ремоделирование дермального матрикса препаратом Neauvia Hydro Deluxe, три процедуры с интервалом в 21 день. Neauvia Hydro Deluxe — высокотехнологичный биорепарант нового поколения, который одновременно обеспечивает физиологичную гидратацию кожи за счёт высокомолекулярной ГК в концентрации 18 мг/мл, нормализацию тургора кожи за счёт микросфер 0,01 % гидроксиапатита кальция в составе и подготовливает кожу к аппаратным методикам. Каждая сессия терапии позволяет не только увлажнять кожу, но и уплотнять её благодаря гидроксиапатиту кальция, что является профилактикой растяжения кожи.
2. Коррекция статических морщин препаратом Neauvia Rheology. Это оптимальный филлер для волюмизации лобной области и межбровья, самый пластичный из линейки. Состав препарата — чистая гиалуроновая кислота в концентрации 22 мг/мл, сшитая PEG. Не вызывает иммунного ответа и отёчности за счёт правильной осмотической стабилизации, что предотвращает компрессию сосудов и позволяет избежать осложнений.
3. Коррекция динамических морщин ботулиническим нейропротеином.
4. Контурная пластика лба препаратом Neauvia Stimulate. Данная техника позволяет скорректировать резистентные к ботулинотерапии мимические заломы. Neauvia Stimulate — филлер нового поколения, один из лучших для работы с боковыми отделами лобной зоны, для волюмизации надбровья, восполнения ROOF, укрепления и армирования связочного аппарата. Состав препарата (чистая гиалуроновая кислота в высокой концентрации 26 мг/мл, безопасные сферы 1 % гидроксиапатита кальция размером 8 нм) максимально эффективен для стимуляции и уплотнения тканей. Филлер способен долго удерживать перемещённые ткани в эстетически выгодном положении. Высокая когезивность филлеров Neauvia исключает вероятность миграции геля.
5. Армирование средней трети препаратом Neauvia Stimulate 2 мл.
6. Аугментация подбородка препаратом Neauvia Intense 1 мл. Neauvia Intense эффективен для супрапериостального, глубокого введения. Обладает оптимальным модулем упругости и эластичности среди всех представленных на международном рынке филлеров и способен долго удерживать перемещённые ткани. Более мягкие аналоги не способны сопротивляться нагрузкам.
7. Повторная верхняя блефаропластика с целью устранения асимметрии век и компенсаторного гипертонуса m. frontalis.
8. Фототерапия кожи лица и шеи, три процедуры с интервалом в 14 дней — для коррекции гиперпигментации.

Результаты коррекции

Морщины лба полностью устранены. Складки век симметричные. Средняя и нижняя треть подтянуты. Контур челюсти стал ровным. Нет видимых признаков птоза лица. Тургор кожи улучшился. Дефицит объёма подбородка устранён. Кожа на нижних веках сократилась, морщины уменьшились.

Цвет кожи стал однородным, в лечении гиперпигментации и розацеи достигнута ремиссия.

Клинический случай №2

Пациент — женщина, 41 год.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Косметологический анамнез:

1. Контурная пластика области глабеллы биополимером на основе силикона.
2. Контурная пластика лба канюлей 22G препаратом низкой плотности, объём введения — 0,3 мл. Таким образом корректировались горизонтальные морщины лба в статике, дефицит объёма в боковых отделах лобной зоны.

В результате проведённых оперативных вмешательств получены осложнения, которые стали комбинированным следствием неправильного метода инъецирования, неверного выбора препарата и предшествующей коррекции биополимером.

Фото на следующий день после процедуры — фото 6а.

Локальный статус: эритема в центре лобной области. Отёк дермы. Папуло-пустулёзные высыпания. Болезненность при пальпации. Признаки компрессионной ишемии.

Протокол терапии

1. «Лонгидаза» — 6 000–9 000 ед. каждые четыре часа 3–4 раза в день в течение 48 часов.
2. «Аспирин» — 1 таб. в день, 5 дней.
3. «Трентал» — по 1 таб. 3 раза в день, 5 дней.
4. «Ципролет» 500 мг — 2 раза в день, 5 дней.
5. «Судодексид» 2 мл в/м — 1 раз в день, 5 дней.
6. «Цетрин» — 1 таб. в день, 5 дней.
7. Терапия низкоинтенсивным лазерным излучением 830 нм.

Результаты коррекции

Локальный статус: кожный покров нормальной окраски. Болезненности при пальпации нет, гематомы в стадии разрешения. Признаки компрессионной ишемии отсутствуют.

Снижение рисков осложнений

Как избежать подобных ситуаций и работать безопасно? Есть два закона успешной работы в области лба и глабеллы.

1. Анатомический подход к выбору техники инъецирования

Особенностью анатомии лба является то, что сосуды идут из глубины на поверхность. В нижней половине лба кровоснабжение глубокое — через надглазничную вырезку из глазницы в лобную область проходит надглазничный сосудисто-нервный пучок. Медиальнее его, перегибаясь через надглазничный край, располагается надблоковый сосудисто-нервный пучок.

Работа в области лба и глабеллы будет относительно безопасной, если:

1. Работать канюлей диаметром 22G в поверхностном жировом компартменте в середине лба.
2. Инъецировать объём препарата до 1 мл в одну сессию.
3. Коррекцию мимических морщин проводить за счёт сепарирования кожи от мышцы канюлей с минимальным введением препарата.
4. Работать канюлей диаметром 22G в глубоком жире ROOF в латеральных частях над бровью. Введение осуществляется веерно-линейно-ретроградно в объёме не более 0,3 мл на сторону строго до средне-зрачковой линии. Это позволит минимизировать вероятность ишемических осложнений.
5. Работать канюлей диаметром 22G поднадкостнично или под лобной мышцей m. frontalis в верхней половине лба. Оптимальная точка доступа — середина лобно-височного гребня. Данная техника позволит не травмировать сторожевую вену и избежать гематом.

2. Правильный выбор препарата

Помимо рисков эмболии, которые решаются выбором канюли нужного диаметра и местом введения, присутствуют риски компрессионной ишемии — когда под действием веса непластичного препарата происходит сдавление артерий и вен.

Филлеры Neauvia не только позволяют получить длительный эффект коррекции, но и обладают необходимыми свойствами для каждого этапа коррекции.

---

Автор: Артём Прокофьев, врач-косметолог, пластический хирург, Москва

Полную версию статьи вы можете прочитать в журнале Облик. Esthetic Guide №3(57), стр. 34–36