Мелазма — форма меланиновой пигментации, лечение которой требует кропотливого подхода как со стороны врача, так и со стороны пациента. Однако при соблюдении всех правил её коррекции можно получить стойкие и длительные результаты.

Введение

Мелазма (хлоазма) — симметричная приобретённая меланиновая пигментация на облучаемых солнцем участках, преимущественно на лице. Наиболее частая локализация — лоб, скуловая зона, щёки и кожа над верхней губой. Этиология и патогенез мелазмы до конца не ясны и требуют дальнейшего изучения. Однако известно, что развитие мелазмы определяют гиперактивные меланоциты и тучные клетки. Первые избыточно производят пигмент, вторые запускают дегенерацию базальной мембраны, стимулируют солнечный эластоз и гиперваскуляризацию очага мелазмы. Дегенерация базальной мембраны создаёт условия для миграции меланоцита в дерму, поэтому при гистологических исследованиях наблюдается увеличение меланина как в эпидермальных меланоцитах, так и в дерме вследствие её пенетрации меланоцитами и меланином, а также вследствие захвата меланина макрофагами.

Выбор терапии

Цели терапии при работе с мелазмой — подавить активность меланоцитов и уменьшить количество существующего пигмента. Достигнуть успеха поможет комплексный подход.

1. Нутриентная поддержка. По необходимости — восполнение дефицитов в организме, а также назначение антиоксидантов per os (например, 500 мг витамина С один раз в сутки утром сразу после еды курсом от трёх месяцев, коэнзим Q₁₀ 100–200 мг один раз в сутки во время еды курсом от трёх месяцев), антиоксидантная IV-терапия (янтарная кислота, глутатион и другое) и назначение транексамовой кислоты per os. Пероральный приём транексамовой кислоты 500 мг в сутки (off-label) — наиболее эффективная форма терапии этим компонентом. Данная кислота ингибирует тирозиназу, уменьшает васкуляризацию очага мелазмы, уменьшает воспаление, подавляет активность меланоцитов и стимулирует в них аутофагию.
2. Домашний уход. Рекомендовано назначение наружных антиоксидантов, азелаиновой кислоты, ингибиторов тирозиназы, ретинола и крема с SPF не менее 50.
3. Процедуры. Здесь не стоит спешить и брать пациента на IPL и BBL. Обратимся вновь к патогенезу: перед нами пациент, в коже которого присутствуют меланоциты, избыточно продуцирующие пигмент. Фототерапия запустит коагуляцию, но неизбежный прогрев приведёт к ещё большей активности клетки, что неминуемо повлечёт за собой обострение мелазмы. К тому же при большом количестве меланина существует высокий риск ожога и осложнений после процедуры. Поэтому лучше отдавать предпочтение следующим методикам: биоревитализация и биореструктуризация препаратами, включающими антиоксиданты и аминокислоты; поверхностные пилинги с феруловой, азелаиновой и койевой кислотами; аппаратные методики. Пико- и наносекундные лазеры ликвидируют существующий пигмент без избыточного прогрева ткани, микроигольчатый RF ингибирует ангиогенез и восстанавливает базальную мембрану; гибридный лазер (эрбиевый лазер 2 940 нм + диодный лазер 1 470 нм) также восстанавливает базальную мембрану, кроме того, стимулирует неоколлагенез и уменьшает солнечный эластоз.

Для получения стойкого результата в лечении мелазмы обязательны компенсация дефицитных состояний пациента, назначение корректного домашнего ухода, сочетание инъекционных и аппаратных методов терапии.

Клинический случай

Пациент — женщина, 43 года. Обратилась в клинику Cosmopro с жалобой на симметричные пигментные пятна, которые появились после беременности 15 лет назад.

Ранее выполнялись процедуры мезотерапии и пилингов, два года назад с осени до весны — курс лазерной терапии мелазмы, название аппаратной методики не знает, результат отметила как недолгосрочный, после чего пигментация стала сильнее. Солнцезащитные средства использует только на лицо, загорает.

При осмотре определяются симметричные разлитые пятна кофейного цвета на правой и левой щеках.

Протокол терапии

1. Этап обязательного консультирования пациента: необходимо объяснить, что мелазма — хронический процесс, который требует постоянной работы и пожизненного соблюдения всех рекомендаций, в их числе отсутствие загара даже на теле. Лабораторная диагностика: ОАК с лейкоцитарной формулой и СОЭ, биохимия крови, показатели содержания железа (ферритин, трансферрин, ОЖСС, железо в сыворотке), витамина D (25-OH), ТТГ, Т3 св, Т4 св.
2. Консультация врача-терапевта по поводу дефицитов, при необходимости восполнение уровня витамина D, общего белка и лечение железодефицитной анемии, нутриентная поддержка.
3. Домашний уход: средства с антиоксидантами, ингибиторами тирозиназы (тиамидол), ретинола 0,3 % в комбинации с меланостатином, бесцветной куркумой, альфа-арбутином и бисабололом, солнцезащитный крем SPF 50.
4. Биоревитализация препаратами с гиалуроновой кислотой и трегалозой — пять раз каждые четыре недели объёмом 2 мл на зону лица в микропапульной технике
5. Модифицированный пилинг Джесснера — четыре раза каждые четыре недели, то есть один раз в две недели — биоревитализация, в следующий раз через две недели — пилинг объёмом 1 мл на лицо.

Протокол процедуры пилинга

• Очищение и обезжиривание кожи пациента.
• Нанесение раствора пилинга с помощью ватного диска от периферии лица к центру. Количество слоёв — три, экспозиция каждого слоя — 2 минуты.
• Нанесение SPF-крема на последний слой пилинга без его смывания. Пациент самостоятельно смывает раствор дома через восемь часов прохладной водой, после чего продолжает привычный домашний уход.

После стабилизации процесса — BBL два раза с интервалом три недели с целью коагуляции сосудов (560 фильтр: первый проход — квадратным адаптером по всему лицу: 8 Дж/15 мс/15 градусов охлаждения; второй проход — круглым адаптером для коагуляции сосудов: 18–20 Дж/12–14 мс/15 градусов охлаждения).

В зимний период — шлифовка гибридным лазером однократно. Суть метода заключается в одновременном воздействие на кожу двумя длинами волн: аблятивный эрбиевый лазер — 2 940 нм, неаблятивный диодный лазер — 1 470 нм. Благодаря этому методу происходит улучшение эластических свой тканей, повышение тургора кожи и уменьшение количества накопленного меланина.

Протокол процедуры лазерной терапии

• Очищение кожи пациента.
• Аппликационная анестезия на 30 минут.
• Непосредственная обработка лазером всего лица.
• Параметры процедуры: эрбиевый лазер 2 940 нм — глубина 40 мкм и 10 % плотность покрытия, диодный лазер 1 470 нм — глубина 350 мкм и 10 % плотность покрытия.

Результаты коррекции

Стойкая ремиссия мелазмы длится уже более двух лет. На данный момент пациент находится на поддерживающей терапии (домашний уход с антиоксидантами в виде витамина С и DMAE, блокатором тирозиназы в виде тиамидола, ретинолом 0,75 % и средством SPF 50 с химическими и физическими фильтрами). Также проводятся периодические процедуры биоревитализации с поверхностным пилингом феруловой кислоты.

---

Автор: Дарья Грушко, врач-косметолог, дерматовенеролог, Санкт-Петербург

Полную версию статьи вы можете прочитать в журнале Облик. Esthetic Guide №3(57), стр. 154–155