Розацеа по медицинской и социальной значимости продолжает оставаться одной из актуальных проблем дерматологии. Распространённость этого хронического дерматоза весьма существенна. По данным исследований, в разных странах мира этим заболеванием страдает от 1 до 22 % населения. В статье предлагаем рассмотреть сочетанный протокол коррекции розацеа при помощи фототерапии и инъекций нестабилизированной гиалуроновой кислоты.

Введение

Розацеа (от лат. acne rosacea — розовые угри) — хроническое рецидивирующее заболевание кожи неизвестной этиологии, в основе которого лежит ангионевроз, с преимущественным поражением центральной области лица, характеризующееся персистирующей эритемой, телеангиэктазиями, эпизодами воспаления, появлением папул, пустул, изредка — узлов, и отёком. До настоящего времени нет единого взгляда на этиологию и патогенез розацеа. Многие авторы связывают возникновение этого заболевания с нарушениями в дермальном матриксе, действием микроорганизмов, генетической предрасположенностью, нарушениями функции желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, эндокринной и нервной систем, изменением иммунного статуса, а также с воздействием факторов внешней среды.

Несмотря на разнообразные экзогенные или эндогенные причины, характер патоморфологических изменений при розацеа обусловлен сосудистой патологией, изменениями соединительной ткани, хроническим кожным воспалительным процессом. С одной стороны, возможна первичная или активная дилатация сосудов, которая развивается из‑за изменений капилляров и мелких сосудов, представленных утолщением их стенок, разрывами эластической мембраны и нарушениями плотного сочленения между клетками эндотелия. В этом случае повреждение соединительной ткани происходит вторично под влиянием проходящих через сосудистую стенку медиаторов воспаления.

С другой стороны, дилатация сосудов может происходить вторично или пассивно в результате повреждения каркаса соединительной ткани дермы вследствие деструкции её коллагеновых и эластических волокон. Телеангиэктазии являются следствием ослабления механической целостности соединительной ткани верхней части дермы, что способствует пассивному расширению сосудов и ангиогенеза, который стимулируется вырабатываемыми при воспалении протеазами, макрофагами, эндотелиальными факторами и активированными эндотелиальными клетками.

Ринофима объясняется тем, что хроническая лимфедема стимулирует гипертрофию соединительной ткани. Все провоцирующие факторы приводят к увеличению кровотока в поверхностных слоях дермы и длительной дилятации сосудов, что вызывает формирование экстравазатов и выход белков в периваскулярные пространства, а это ведёт к увеличению количества внеклеточной жидкости, которая собирается быстрее, чем её может удалить лимфатическая система. Данные изменения формируют воспаление как один из наиболее важных факторов в проявлении клинических симптомов розацеа. Кателицидины, активированные формы которых обладают хемотаксическими свойствами и способствуют ангиогенезу, провоспалительные цитокины, протеолитические ферменты, снижение антиоксидантной защиты — всё это поддерживает состояние хронического воспаления при розацеа. В результате нарушаются архитектура межклеточного матрикса, неоангиогенез и регуляция нейрососудистых связей в коже. Формируются стойкая эритема и телеангиэктазии — основные признаки розацеа.

Терапия розацеа

Лечение розацеа требует системного и комплексного подхода. Терапевтические мероприятия необходимо начинать с выявления и устранения сопутствующих заболеваний совместно с терапевтом, эндокринологом, гастроэнтерологом, офтальмологом (офтальморозацеа), неврологом, гинекологом и другими специалистами. При терапии розацеа необходимо исключать провоцирующие факторы — удалить из рациона питания продукты, раздражающие слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и провоцирующие эритему. Пациент должен избегать избыточной инсоляции, посещения саун, бань, работы в условиях повышенной температуры. Чрезвычайно важными аспектами, помогающими снизить выраженность симптомов розацеа, являются применение фотозащитных средств, ношение солнцезащитных очков и защита лица широкополой шляпой, зимой — защита от мороза и сильного ветра.

В дерматологической практике для лечения розацеа применяется широкий спектр медикаментозных средств местного и общего характера, направленных на купирование воспалительных процессов в коже. Однако терапия только фармпрепаратами не всегда приводит к необходимому терапевтическому эффекту. Необходимо удаление расширенных и новообразованных сосудов, ведущих к «окислительному стрессу», снижению местного иммунитета и нарушению гомеостаза кожи.

Для лечения сосудистой патологии у больных розацеа в нашей клинике мы используем фототерапию с помощью широкополосного интенсивного импульсного излучения. Научной основой этого метода является принцип селективного фототермолиза, заключающийся в избирательном поглощении светового излучения основными хромофорами: гемоглобином и оксигемоглобиномом — с последующей облитерацией сосуда. Помимо этого, интенсивный импульсный свет оказывает непосредственное воздействие на синтез коллагеновых волокон, улучшая структуру кожи. Комбинируя фильтры разных длин волн: 560 нм, 515нм 420 нм, мы имеем возможность за один сеанс воздействовать и на сосудистую патологию, и на пигментные дисхромии при их наличии, подавлять воспалительный процесс, а также улучшать тонус и эластичность кожи за счёт стимуляции пролиферативной активности фибробластов.

Пациентов с розацеа видно сразу.

Постоянная борьба с этим хроническим заболеванием измучила их. Они уже много потратили средств на косметику и аптечные препараты и стали настоящими специалистами мейкапа. Но получить достаточный и стойкий результат у них не получается.

Комбинированный метод

Фототерапию в нашей практике мы активно комбинируем с процедурой биоревитализации. Введение в кожу немодифицированной гиалуроновой кислоты восстанавливает физиологическую среду и нормализует обменные процессы в дерме. Основная цель применения данной методики — это восполнение гидрорезерва тканей и воссоздание в коже благоприятных естественных условий для функционирования клеток, активизации синтеза эндогенной гиалуроновой кислоты и других компонентов межклеточного матрикса дермы.

Биоревитализация показана пациентам с розацеа, так как при этом заболевании за счёт повреждения кожи увеличивается трансэпидермальная потеря влаги, кроме того, фармпрепараты местного и системного действия, применяемые в терапии розацеа, имеют некоторые побочные эффекты: они могут вызывать сухость и раздражение кожи, что выражается в жалобах пациентов на зуд и жжение, потерю тонуса и эластичности кожи. «Кожа вспыхивает, стала очень сухой, стянутая, шершавая…» — такие жалобы я очень часто слышу на приёме от больных розацеа. Гиалуроновая кислота также оказывает местный противовоспалительный эффект, приводит к снижению уровня провоспалительных цитокинов и играет активную роль в поддержании иммунной толерантности.

После курса биоревитализации:

• стимулируется синтез собственных гликозаминогликанов, в том числе ГК,
• улучшается микроциркуляция в коже,
• ингибируется синтез матриксных металлопротеиназ,
• снижается выраженность реакций свободнорадикального окисления,
• подавляются процессы патологической деградации компонентов межклеточного матрикса,
• связываются токсины,
• обеспечивается адекватный дренаж.

Применение инъекций гиалуроновой кислоты у больных розацеа вызывает у ряда специалистов споры. Это обусловлено вероятностью обострения заболевания при применении местных топических анестетиков и частой травматизацией кожи при классическом протоколе применения биоревитализантов в папульной технике каждые две недели в количестве 4–5 процедур.

В своей практике для нивелирования побочных явлений у пациентов с розацеа для биоревитализации и ремоделирования дермы я использую препарат Profhilo. Это гибридный комплекс, содержащий 32 мг низкомолекулярной и 32 мг высокомолекулярной гиалуроновой кислоты в шприце объемом 2 мл. Комбинированное действие гибридов обладает регенерирующим трофическим эффектом низкомолекулярной ГК на эпидермис (эффект увлажнения), в то время как эффект моделирования обеспечивается за счёт действия высокомолекулярной ГК. При этом молекулы с низким весом медленно высвобождаются из гибридного комплекса, за счёт чего первые воспалительные цитокины (TGF-β) не активируются, снижая общий уровень воспаления.

Преимуществами препарата Profhilo являются:

• минимальное число точек введения (всего 10 биоактивных точек на лице), что делает процедуру безболезненной и нетравматичной,
• пролонгированный эффект, в связи с чем процедура выполняется раз в месяц,
• минимальное количество процедур для достижения стойкого результата (базовый курс ограничивается всего двумя процедурами с промежутком в один месяц. Дополнительная коррекция — при необходимости и возможна через 2–3 месяца.)

Заключение

Наш клинический опыт показал, что сочетание широкополосного интенсивного импульсного излучения с введением препарата немодифицированной гиалуроновой кислоты у пациентов с розацеа обеспечивает коррекцию микроциркуляторных нарушений за счёт фотодеструкции расширенных патологических сосудов, оптимизации тканевого кровотока и нормализации тонуса сосудов, противовоспалительный эффект и более благоприятные условия для течения репаративного процесса в тканях, что приводит к выраженным положительным результатам терапии и более стойкой и длительной ремиссии этого хронического дерматоза.

Автор: Елена Маховская, врач-дерматолог, косметолог, Москва.

Журнал: Облик. Esthetic guide №6(29)