Программа ремоделирования лица посредством ретракции тканей, мышечнозависимого лифтинга и перенаполнения кожи филлерами Radiesse®.

Введение

Старение лица — процесс, при котором изменениям подвергаются различные анатомические структуры. Каждое анатомическое изменение вносит свой вклад в формирование характерных биомаркеров возраста. Важными предрасполагающими факторами структурного старения лица являются изменения костной структуры.

Наиболее значимые:

• нижний орбитальный край теряет переднюю проекцию (уходит назад);
• уменьшается высота костного скелета средней и нижней трети лица;
• изменяется форма грушевидного отверстия, и оно смещается кзади;
• верхнемедиальная и нижнелатеральная порции орбитального края подвергаются максимальной резорбции.

Изменения костного скелета являются основными структурными предпосылками для формирования таких биомаркеров возраста, как:

• удлинение нижнего века;
• снижение опорной функции для мягких тканей средней трети лица — предпосылки для диспозиции жировых пакетов;
• снижение высоты скелета нижней трети лица, угла челюсти, уменьшение высоты подбородка.

Важной вехой в осознании возможностей эстетической медицины стали исследования Клода ЛеЛуарна. Они посвящены мышечному старению, локальному гипертонусу в определённых участках мимических мышц и костной резорбции. Затрагивает исследование и динамические, то есть зависимые от движений мимических мышц, смещения жировых пакетов.

Научные работы по изучению структурного старения говорят об изменениях в ориентации и положении связочного аппарата. Наряду с этим фактором важным является также открытие возрастопосредованного изменения соединительно-тканных структур. В мягких тканях лица оно представлено не только дермальным слоем, но и связочным аппаратом, который приходится опорой для мягких тканей лица, средством их крепления к костным структурам.

Программа Face Reshape

Успешно применяемая нами в практике программа Face Reshape состоит из последовательных этапов, а именно:

• Face Retract,
• Face Relax,
• Face Refill.

Ретракция тканей (Face Retract)

Первым этапом проводится ретракция тканей — уменьшение в объёме смещённых и изменённых в своём качестве избытков тканей. Для данного воздействия используется зарегистрированный метод микрофокусированного УЗ-воздействия Ulthera.

Прибор интегрирует микрофокусированный ультразвук под контролем высокочастотной визуализации на заданную датчиком глубину и формирует денатурацию белковых структур, нагревая ткань до 65 градусов. Результат воздействия — мощное сокращение объёма тканей и лифтинг. Технология эффективна и безопасна, что подтверждено клиническими исследованиями. Методика утверждена FDA для неинвазивного лифтинга тканей области брови, области овала лица, шеи и зоны декольте.

Уникальным отличием метода является возможность работать на двух или трёх уровнях тканей одновременно, вовлекая в потенциальную ретракцию не только ткани дермы и подкожного слоя, но и воздействуя на уровень SMAS.

Каждый пациент индивидуален по морфотипу, по толщине и плотности своей подкожной клетчатки. В соответствии с этими особенностями для терапии предлагаются несколько уровней воздействия разной глубины.

Каждый из датчиков визуализирует ткани на глубине 8 мм, определяя местоположение проводимой терапии, и, соответственно, позволяет добиваться более эффективной и безопасной терапии.

Этими датчиками фокусированный ультразвук доставляется на глубину тканей в 1,5 – 4,5 мм в зависимости от частоты датчика. Особенностью методики является то, что под действием микросфокусированного УЗ происходит формирование зон термокоагуляции 0,5 – 1 мм3 в размере. В этих точках энергия ультразвука переходит в тепловую энергию, прогревая данный участок до 65°С. При такой температуре происходит денатурация белковых структур и провокация неоколлагеногенеза.

Объёмный нагрев тканей является непосредственной причиной сжатия коллагеновых волокон и отсроченного образования новых коллагеновых волокон в течение 6 месяцев. Это обеспечивает клинический эффект подтяжки и омоложения тканей. Достоинством метода является его полная неинвазивность, то есть отсутствие повреждения поверхностных структур тканей. Данный аспект очень важен, поскольку не ограничен по сезону воздействия, не даёт ограничений в социальной жизни, может с успехом использоваться для терапии пациентов различного фототипа без привязки к сезону.

Через две недели после проведённой терапии возможно назначение следующего шага коррекции: провокации мышечнозависимого лифтинга тканей. Две недели отдыха отводятся для регресса незначительного отёка тканей после ультразвукового воздействия. Срок условный — он может быть сокращён.

Мышечнозависимый лифтинг тканей

Ботулинотерапия при работе с мимическими мышцами позволяет добиться не только устранения морщин, но также, апеллируя к функциональной анатомии мышц и их тесной функциональной взаимосвязи, мощного лифтингового эффекта.

Мимические мышцы, в зависимости от их функции, можно условно разделить на мышцы-«подниматели» (леваторы) и мышцы-«опускатели» (депрессоры). Топографическая анатомия строения мимических мышц такова, что они имеют одну костную точку прикрепления, а другой же частью вплетаются в кожу и мягкие ткани, обеспечивая их подвижность при работе мышцы в мимике. Именно учёт функциональной и анатомической взаимосвязи мимических мышц позволяет получать не только прямые эффекты хемоденервации целевой мышцы, но и опосредованные эффекты, компенсаторные, связанные с ответом мышц, с которыми связана целевая мышца, подвергающаяся расслаблению. Учёт межмышечных взаимоотношений очень важен при составлении лифтинговых протоколов. Наибольший эффект лифтинга ожидаем пациентами и врачами в области нижней трети лица, но он возможен и в области верхней трети лица.

В области нижней трети лица расположены депрессоры мягких тканей лица, при воздействии на которые ботулотоксином происходит достижение лифтингового эффекта.

Он реализуем по двум направлениям:

• ослабление тонуса мышц-депрессоров, то есть «опускателей» нижней трети, к которым относят целевые мышцы для ботулинотерапии — мышцу, опускающую угол рта (m. depressor anguli oris), и подкожную мышцу шеи (m. platysma);
• компенсаторная активация мышц-антагонистов — леваторов, то есть «поднимателей» средней трети.

За счёт сочетания данных эффектов улучшается контур лица, возникает динамическая «псевдоволюмизация» средней трети, связанная с усилением тонуса леваторов средней трети и тракцией надлежащих тканей.

Для достижения не только эффективного, но и естественного результата от проводимой ботулинотерапии целесообразно учитывать возможную, но нежелательную реакцию компенсаторного усиления работы определённых мышц и подвергать хемоденервации m. Levator labii superioris alaeque nasi и m. levator labii superioris при коррекции мышц депрессоров («опускателей») нижней трети. Это связано с тем, что эффекты лифтинга

при коррекции мышц нижней трети складываются из эффектов хемоденервации мышц-«опускателей» и компенсаторной активации мышц-«поднимателей». Активация мышц-«поднимателей» средней трети обеспечивает эффект динамического лифтинга мягких тканей средней трети, что гарантирует улучшение контуров лица, визуальное увеличение объёма мягких тканей в средней трети за счёт их перемещения за мышцами, увеличившими свой тонус. При этом наблюдается визуальное приподнимание верхней губы. Расположение точек инъекций и предполагаемые дозировки препарата приведены ниже.

Коррекция мышцы, опускающей угол рта (depressor anguli oris)

Общая доза — 6 ЕД* (2 – 8 ЕД) на всю область коррекции.

Количество точек — 2, по одной с каждой стороны. Доза на точку инъекции — 3 ЕД (1 – 4 ЕД). Коррекция проводится поверхностными внутримышечными инъекциями в нижней трети depressor anguli oris (DAO). Точки расположены в зоне проекции DAO на 1 см латерально и 1,5 см по направлению вниз от комиссуры рта. Рекомендуется латеральное направление иглы при введении.

Коррекция овала лица (целевая мышца m. platyzma)

Общая доза — 20 ЕД (на каждую половину лица). По 2 – 3 точки вкола на каждую половину лица. Доза препарата на каждую точку — 6 – 10 ЕД. Используются поверхностные внутримышечные инъекции. Основные точки находятся по краю нижней челюсти. Первая точка находится на 0,5 – 1 см латеральнее проекции мандибулярной связки.

Вторая — по ходу края нижней челюсти латеральнее от первой на 2 см. Третья, дополнительная точка инъецируется при гипертонусе тяжей платизмы и соответствует верхнему краю латерального тяжа платизмы.

Коррекция m. Mentalis

Общая доза — 6 единиц, от 2 до 8 на всю область коррекции. 2 инъекционных точки, по одной с каждой стороны. Доза препарата на каждую точку — от 1 до 4 единиц.

Глубокие внутримышечные инъекции. Две симметричные точки расположены выше края нижней челюсти, ближе к срединной линии подбородка. Рекомендуется перпендикулярное введение иглы до средней трети иглы в зону проекции m. mentalis.

Коррекция области глабеллы

Общая доза — 20 единиц. Общее количество точек инъецирования препарата — 5 – 6.

Доза на каждую точку — 2 – 5 единиц. Глубокие внутримышечные инъекции:

• m. procerus — 1 – 2 точки в толщу мышечного брюшка, на пересечении линий от медиального кончика брови к внутреннему углу глаза;
• m. corrugator — 1 – 2 точки с каждой стороны: в место максимального мышечного напряжения мышцы над медиальным краем брови — первая точка, более поверхностное введение в латеральную порцию мышцы (при необходимости и при определённом характере мышечного сокращения) — вторая точка.

Наиболее естественного, гармоничного и эффективного результата можно достичь, оказывая влияние на различных анатомических уровнях. Обладая знаниями о взаимосвязи возрастных изменений, мы можем принимать и превентивные меры.

Контурная пластика (Face Refill)

Следующим этапом программы, назначаемым в среднем через две недели после ботулинотерапии и в среднем через месяц после альтерапии, является введение препарата Radiesse^® для ремоделирования лица. Radiesse^® — стерильный, апирогенный филлер для инъекционного введения. Основной его компонент — синтетический гидроксиапатит кальция, который суспендирован в водорастворимом геле-носителе, содержащем карбоксиметилцеллюлозу (КМЦ) натрия.

Гель CaHa создан и используется для немедленного восстановления объёма, а также для пролонгированной стимуляции неоколлагеногенеза. Radiesse^® обладает уникальным свойством, обеспечивающим немедленную коррекцию дефицита объёма и постепенное формирование новых тканей, для достижения длительного эффекта восполнения объёмов.

Препарат может вводиться на разную глубину тканей в зависимости от желаемого эффекта — преимущественно объёмной коррекции либо стимуляции экстрацеллюлярного матрикса.

Для сочетания описываемых методов предпочтительным является введение гидроксиапатита в технике векторного лифтинга, с формированием стимулирующей взаимосвязи в подкожном пространстве.

Технически проведение процедуры представляет собой формирование подкожных «векторов» или линий из препарата гидроксиапатита (на каждое введение приходится не более 0,025 мл препарата, чаще меньше), расположенных веерно от анатомических опорных точек, а именно от зоны скуловой возвышенности, от угла нижней челюсти, проходя через ложные кожно-мышечные жевательные связки, а также всегда оказывая влияние на уровне retinaculum cutis.

Количество препарата, в среднем используемого на процедуру, составляет не менее 1,5 мл гидроксиапатита, разведённого по стандартной методике с анестетиком.

Для пациентов со значительным снижением плотности тканей рекомендовано введение Radiesse^® в технике больших разведений. Эта техника впервые была открыта российскими специалистами в рамках пилотного исследования по улучшению качественных характеристик кожи и ПЖК, которое было основано на подкожном введении Radiesse^® в пропорциях 1:2; 1:3 и 1:4 с физиологическим раствором и добавлением необходимого для данного количества анестетика. Эффективность данного воздействия подтверждена гистологически, клинически и с использованием инструментальных методов исследования.

В дальнейшем, при завершении процесса ремоделирования тканей, возможно восстановление объёма в морщинах и складках с использованием гидроксиапатита кальция.

Введение Radiesse^® позволяет улучшить процессы восстановления тканей за счёт стимулирующего действия гидроксиапатита кальция на пролиферативные процессы. Также Radiesse^® провоцирует самостоятельное влияние, качественно улучшая состояние внеклеточного матрикса тканей.

Заключение

Суть методики заключается в уменьшении количества тканей и направленного лифтинга тканей при проведении микрофокусированного ультразвукового лифтинга с вовлечением ложных связок и дальнейшей мышечно-провоцируемой элевации тканей при непосредственном снижении тонуса мышц-депрессоров и компенсаторной активации мышц-леваторов. Симптоматическая коррекция предлагается на заключительном этапе данной схемы.

Сочетание методов предполагает логичную последовательность шагов, потенцирующих эффекты от предшествующего воздействия, позволяет пациентам в достаточно короткие сроки получить выраженный клинический результат с длительным эффектом.

Авторы: Наталья Лапатина, к. м. н., врач-дерматолог, косметолог, сертифицированный тренер, эксперт Merz Pharma по инъекционным методикам, Москва; Алёна Саромыцкая, врач-дерматолог, косметолог. Сертифицированный тренер компаний «Ипсен-Фарма» и Merz Pharma, член экспертного совета «Диспорт-Ботулинотерапия», член МООСБТ и ОСЭМ, преподаватель университета М. Людвига, член Ассоциации специалистов по лазерной хирургии ASLM, главный врач клиники «Ассоль & Professional», Волгоград.

Журнал: Облик. Esthetic guide №3(20)