В целях коррекции пигментации широко используются лазеры и фототерапия, направленные на целевую редукцию хромофора (меланина). В последние годы всё большую популярность обоснованно приобретает методика фракционного аблятивного фототермолиза с возможностью модуляции формы импульса на СО₂‑лазере.

Введение

Какими эпитетами мы чаще всего пользуемся при описании красивой и молодой кожи? Гладкая, упругая, нежная, атласная, сияющая… С возрастом добиться равномерного цвета лица становится всё сложнее. Виной тому несколько причин:

• возрастные изменения активности меланоцитов в сторону повышения синтеза меланина, в том числе вследствие хронического воздействия ультрафиолетового излучения,
• неравномерность ороговения и огрубение кожного покрова (гиперкератоз),
• сосудистые изменения дермы,
• гормональные факторы.

Аномальное накопление пигмента приводит к ряду дерматологических и эстетических проблем, таких как: солнечные лентиго (возрастные пятна), мелазма, эфелиды (веснушки). Актуальной проблемой современной косметологии также является посттравматическая гиперпигментация, которая в ряде случаев возникает вследствие воспалительного процесса при акне или как осложнение после ряда процедур, сопровождающихся повышенной травматизацией кожных покровов.

Стандартные терапевтические протоколы обычно включают в себя удаление провоцирующих факторов, ежедневное применение фотозащиты с высокой степенью SPF, применение отбеливающих топических средств и инъекционной мезотерапии, а также проведение активной редукции пигмента посредством физических методов терапии.

Лазерная терапия

Кожа в пигментных очагах содержит более активные меланоциты. Эти клетки продуцируют большее количество зрелых меланосом, активно передавая их по дендритным отросткам к кератиноцитам. Уровень залегания и распределения меланина в коже является важным фактором, связанным с успехом или неудачей терапии. Это особенно важно в случаях смешанной гиперпигментации, при которой удаление дермального пигмента низкоэффективно при стандартной терапии.

Хотя для абляционного СО₂-лазера хромофором является вода, он способен косвенно уменьшать отложения меланина как в эпидермисе, так и в дерме. Из-за испарения участков кожи количество синтезированного меланина и аномальных меланоцитов уменьшается. Кроме того, длина волны СО₂-лазера позволяет эффективно удалять и дермальные меланофаги, а возможность выбирать параметры воздействия и характеристики лазерного импульса рассматриваемой лазерной системы обеспечивает минимальную длительность регенерации эпидермиса, благодаря чему миграция новых меланоцитов в новообразующийся эпидермис замедляется и вероятность возникновения послевоспалительной гиперпигментации (PIH) значительно снижается.

В настоящее время актуальность приобретают исследования на тему сочетанного применения различных видов лазерной терапии между собой и в комбинации с другими методами лечения.

В большинстве случаев гиперпигментации лазеры следует применять в качестве терапевтических средств второй и третьей линий, когда эффективность наружной и инъекционной терапии минимальна или отсутствует.

Перед началом лазерной терапии рекомендуется применение солнцезащитных и отбеливающих топических средств — не менее чем за месяц до начала лазерной терапии — для минимизирования риска развития PIH.

Гиперпигментация, являясь косметическим дефектом, способна в значительной степени снижать качество жизни пациентов.

Клинический случай 1

Пациентка А., 41 год. Обратилась с жалобами на участки стойкой симметричной пигментации на коже щек [Рис. 1а].

Из анамнеза: пигментация появилась во время беременности три года назад. Лечилась самостоятельно с помощью солнцезащитных и отбеливающих топических средств, без эффекта.

Объективно: кожа лица комбинированного типа, склонная к сухости. III фототип по классификации Фитцпатрика. Признаки фото- и хроностарения. В области щёк отмечаются симметричные пигментные пятна коричневого цвета размером 3 . 2 см2 с неровными границами, не возвышающиеся над поверхностью кожи. При исследовании с помощью лампы Вуда отмечается смешанная глубина залегания пигмента.

Методом аппаратного исследования (мексаметрия) было проведено измерение количества меланина в участках гиперпигментации. Среднее значение составило 68,4 у. е.

Диагноз клинический: L81.1 — хлоазма (мелазма).

Лечение: фракционная лазерная терапия мелазмы проводилась однократно с помощью лазерной системы SmartXide2 (DEKA, Италия). Модуляция формы импульса — DP (DEKA pulse), характеризующаяся постоянным высоким пиковым импульсом, не зависящим от последующей термической части, что позволяет удалить глубоко залегающий пигмент и минимизировать латеральный нагрев ткани при максимальном сокращении времени восстановления кожных покровов. Параметры: мощность (power) 7 Вт, время выдержки (dwell time) 500 мкс, расстояние между точками (spacing) 550 мкм, 2 стека (stack).

Так как обрабатываемая площадь кожных покровов была небольшая, анестезии не требовалось. Пациентка перенесла процедуру комфортно. Длительность процедуры составила 5 минут.

После лазерной терапии отмечалась легкая эритема.

На обработанный участок кожи был нанесён крем с пантенолом.

На 3–4 сутки после проведённого лечения пациентка отметила лёгкое потемнение обработанной области, подобное загару, что является нормальной и краткосрочной реакцией кожи на лазерное воздействие. Следует обязательно предупреждать об этом пациентов с гиперпигментацией, чтобы данное явление не было расценено как побочный эффект и неудача проведённой терапии.

На контрольном осмотре спустя месяц [Рис. 1b] после процедуры отмечено выраженное осветление очагов пигментации и общее выравнивание тона кожи. Также пациентка отметила повышение эластичности и плотности кожи на участках, подвергшихся лазерной терапии. По данным мексаметрии отмечалась значительная редукция показателя уровня меланина в коже — на 48,5 % (среднее значение составило 35,2 у. е.). Пациентка удовлетворена результатом.

Клинический случай 2

Пациентка В., 28 лет. Обратилась с жалобами на пигментные пятна постакне в виде стойкой точечной пигментации в области кожи щёк [Рис. 2a].

Из анамнеза: страдает периодическими высыпаниями застойно-воспалительного характера, следствием разрешения которых являются очаги точечной гиперпигментации. После консультации гинеколога были назначены пероральные гормональные контрацептивы, после чего воспалительный процесс минимизировался, но остаточная пигментация сохраняется в течение года. Самостоятельно на постоянной основе применяет солнцезащитные и отбеливающие топические средства, эффективность которых оценивает как незначительную.

Объективно: кожа лица комбинированного типа, склонная к жирности. В области Т-зоны поры расширены. IV фототип по классификации Фитцпатрика. В области щёк отмечаются множественные точечные пигментные пятна тёмно-коричневого цвета с ровными границами, не возвышающиеся над поверхностью кожи. Единичные воспалительные высыпания и рубцы постакне.

Диагноз клинический: L81.0 — послевоспалительная гиперпигментация.

Лечение: фракционная лазерная терапия проводилась с помощью лазерной системы SmartXide2 по схеме: две процедуры с интервалом в месяц. Модуляция формы импульса — DP. Параметры: мощность (power) 10 Вт, время выдержки (dwell time) 600 мкс, расстояние между точками (spacing) 600 мкм, 3 стека (stack).

Лазерная терапия проводилась под аппликационной анестезией. Пациентка перенесла процедуру комфортно.

Длительность процедуры составила 15 минут.

После лазерной терапии отмечалась незначительная эритема. Отёк отсутствовал. На обработанные участки кожи был нанесён крем с пантенолом.

На контрольном осмотре спустя месяц [Рис. 2b] после второй процедуры отмечается выраженное осветление очагов пигментации, улучшение качественных характеристик кожи, сглаживание микрорельефа и общее выравнивание тона кожи. Пациентка удовлетворена результатом.

Планирует продолжать терапию.

Благодаря модуляции формы импульса и деления импульса на подымпульсы (функция SmartStack) можно разбить направляемую энергию по времени для обеспечения термической релаксации эпидермиса и дополнительной минимизации риска возникновения PIH.

Заключение

Проблема терапии гиперпигментации в силу многофакторности своего возникновения сложна и требует детализированного, комплексного и бережного подхода. Эксклюзивные технологии компании DEKA и возможности лазерной системы SmartXide2 позволяют максимально эффективно и безопасно проводить терапию не только стандартной возрастной пигментации и сенильного лентиго, но и послевоспалительной пигментации, а также такой сложно поддающейся терапии нозологии, как мелазма.

Возможность модуляции формы импульса, его длительности, контроля глубины воздействия и выраженности термической нагрузки на ткани за счёт функции SmartStack позволяет минимизировать повреждение и обеспечивает максимально быструю и качественную репарацию кожи, что особенно актуально и патогенетически оправдано для успешного лечения у пациентов с более высокими фототипами кожи (III–IV) и сложными клиническими случаями гиперпигментации.

Автор: Евгения Иконникова, к. м. н., врач-дерматолог, косметолог, физиотерапевт, Москва.

Журнал: Облик. Esthetic guide №2(30)