Подглазничная и височная области в эстетическом анализе лица. 

Введение

Инволюционные и морфологические недостатки в нижнеорбитальной и темпоральной областях проявляются углублениями, зонами поглощения света и скелетизацией, что значительно нарушает гармоничный вид лица и воспринимается социумом как признаки усталости и болезненности.

Однако для пациентов эти зоны зачастую остаются недооценёнными в общей концепции омоложения и бьютификации лица, а для специалистов — связаны с техническими трудностями и опасениями побочных эффектов и осложнений.

Эстетический анализ подглазничной зоны

В эстетическом анализе подглазничная область и передняя выпуклость скул воспринимаются как единое целое, поэтому их коррекция, как правило, осуществляется одновременно и требует предварительного заполнения глубокого медиального щёчного компартмента динамическим волюмайзером (Teosyal® RHA4) [Рис. 1], так как это зона большой подвижности.

Подглазничные борозды представляют собой носослёзную и пальпебромалярную и определяются как зоны углублений и поглощений света. Они начинаются от медиального кантуса и продолжаются до среднезрачкового перпендикуляра и от среднезрачкового перпендикуляра до латерального кантуса соответственно [Рис. 2]. Морфологическая носослёзная борозда присутствует с момента рождения, её визуальный ряд определяется надкостничным креплением круговой мышцы глаза (OOM). Плотные, хорошо наполненные кровью структуры OOM просвечивают через тонкую кожу, под которой нет жира.

Эстетическая носослёзная борозда появляется от ослабления тонуса соединительной ткани связки, поддерживающей круговую мышцу глаза (ORL), скуловой связки (ZL) и самой OOM и вызывает пролабирование тканей в своеобразный канал, верхней границей которого является связка носослёзной борозды (TTL), нижней границей — септа ангулярной вены, «крышей» OOM и дном области коррекции — надкостница верхней челюсти. Для упрощения понимания верхней границей канала носослёзной борозды можно считать надкостничное крепление OOM.

Визуализация пальпебромалярной (векощёчной) борозды связана с несовпадением верхней границы наружного щёчного жира с костным краем глазничного отверстия, из‑за чего создаётся перепад уровня тканей от высокого к низкому.

Морфологическая пальпебромолярная борозда образована участком тканей, где круговая мышца глаза лежит непосредственно на надкостнице скуловой кости и располагается между двумя пластинами (верхней и нижней) ORL, одна из которых идёт по нижнему краю глазницы, а вторая — более каудально и латерально к скуловому отростку лобной кости, где, наряду с другими анатомическими структурами, образует латеральное орбитальное утолщение LOT.

Зоны анатомической опасности

Так как нижней границей канала носослёзной борозды является септа ангулярной вены, здесь же может проходить ангулярная артерия или её ветвь, поэтому наиболее безопасным инструментом выбора для коррекции по праву считается ригидная канюля диаметром 25 или 22G.

Можно провести лёгкий тест на определение её правильного положения: если канюля находится в носослёзной борозде, при попытке сдвинуть её вниз она упирается в септу ангулярной вены, которая не даёт ей опуститься в назолабиальный компартмент.

Трудно представить себе повреждение нижнеорбитального сосудистонервного пучка — природа предприняла многое для его защиты. Инфраорбитальное отверстие локализуется в кости верхней челюсти, на высшей точке «собачьей ямки», на перпендикуляре, проведённом через медиальный край радужной оболочки глаза.

В зоне анастомоза с верхней челюстью, сразу над высшей точкой «собачьей ямки» и над инфраорбитальным отверстием (FIO), скуловая кость вырастает выступом в виде козырька, защищающего вышеописанные анатомические ориентиры. Кроме того, вход в отверстие расположен под углом к надкостнице, из‑за чего отверстие смотрит своим выходом не в переднюю плоскость лица, а немного вниз.

Если отступить один сантиметр от латерального кантуса и затем на два сантиметра опуститься вниз, можно обнаружить отверстие, из которого выходит сосудисто-нервный пучок со скуловой ветвью лицевого нерва в составе. Ветвь zygomaticus facialis здесь представляет собой зону исключения, где лицевой нерв несвойственно ему выходит из отверстия на поверхности лица, но сохраняет топографическое объединение со связочным аппаратом, скуловой связкой ZL.

Выбор препарата

Единственным в мире филлером, специально предназначенным для коррекции периорбитальной области, является Teosyal^® Redensity 2 [Рис. 1]. В России препарат имеет регистрационное удостоверение, подтверждающее его предназначение для коррекции надглазничных и подглазничных борозд.

Redensity 2 считается лучшим из‑за своих уникальных реологических свойств. Правильное сочетание вязкости, эластичности и когезивности способствует равномерному распределению препарата и снижает давление на круговую мышцу глаза. Низкая гидрофильность предотвращает отёчность в зоне введения, а комплекс нутриентов регенерирует ткани. Teosyal^® Rеdensity 2 прошёл клинические испытания и успешно применяется в эстетической медицине уже восемь лет.

Техника введения

Ригидная канюля — оптимальный выбор для коррекции носослёзной борозды. Входное отверстие для канюли следует создавать в области глубокого медиального щёчного компартмента (DMC), выше септы ангулярной вены (медиальная граница DMC), но ниже скуловой связки (верхняя граница DMC), отступив от медиального кантуса на длину канюли.

Коррекцию, как правило, начинают с введения динамического волюмайзера Teosyal® RHA4 в глубокий медиальный щёчный компартмент, переходя к заполнению подглазничных борозд Teosyal^® Redensity 2. Это обеспечивает предварительную инфильтрационную анестезию области и снижает болезненность, так как все препараты содержат 0,3 % лидокаина. Кроме того, так легче восстановить плавное векоскуловое соединение.

Входное отверстие прокалывается троакаром только в коже, перпендикулярно поверхности лица. Канюля вводится сначала перпендикулярно, а затем разворачивается под углом к надкостнице скуловой кости. При переходе в носослёзную борозду канюля располагается параллельно поверхности надкостницы верхней челюсти. Препарат вводится ретроградно, медленно, небольшими порциями.

При правильном положении канюля не может быть приподнята вверх, так как упирается в OOM, не может быть смещена в назолабиальный компартмент, так как упирается в септу ангулярной вены, не может быть опущена вниз, так как упирается в TTL и под ней находится надкостница верхней челюсти.

Для коррекции пальпебромалярной борозды из этого же входного отверстия придётся не только проходить канюлей через выпуклость скуловой кости, но и пробивать ей нижнюю пластину ORL, поэтому лучше осуществлять инъецирование иглой, располагаясь между костным краем орбиты, к которому прикрепляется верхняя пластина ORL, и её нижней пластиной, которая служит верхней границей глубокого подглазничного компартмента (SOOF).

Эстетический анализ височной области

Прямой задачей коррекции височной зоны является устранение углубления в ней, а косвенной — маскировка признаков скелетизации в области височного гребня и латерального костного края глазницы. Селективное устранение углубления только в височной зоне лишь усилит визуализацию углублений и скелетизации в прилежащих.

Прикладная анатомия височной области

Верхней границей височной области для упрощения понимания можно считать височный гребень (верхняя височная септа STS), боковой — латеральный костный край орбитальной зоны, представленный анастомозом между скуловым отростком лобной кости и лобным отростком скуловой. Нижнюю границу височной области определяет верхний край арки скуловой кости, представленной анастомозом височного отростка скуловой кости и скуловым отростком височной. Задней морфологической границей тоже является височный гребень, а эстетическую границу представляет собой линия роста волос.

Послойное строение тканей височной области более сложное, чем на других участках лица, но для лёгкости понимания здесь будут приведены только пять слоёв и сделано сравнение с послойным строением зоны лба.

Первый слой — это кожа. Второй слой — подкожно-жировая клетчатка, слабая по сравнению с зоной лба.

Продолжение третьего слоя, который на лбу представляет фронтальная мышца, — поверхностная височная фасция. Кожа и фасция могут быть приподняты как лоскут на ножке. Поверхностная фасция состоит из двух листков и является несущей. Между верхним и нижним листками поверхностной височной фасции располагается сосудисто-нервный пучок, включающий концевую ветвь наружной сонной артерии, поверхностную височную артерию, височную ветвь лицевого нерва и сторожевые вены. Расположение сосудисто-нервного пучка в уровне SMAS делает эту зону запретной для имплантации нитей.

Четвёртый уровень должен быть глубоким жиром, но здесь он редуцирован и представляет собой рыхлую ареолярную ткань. В зоне лба пятый уровень — это надкостница, которая в височной области разделяется на два листка: нижний формирует надкостницу височной ямки, а верхний глубокий — височный апоневроз, или фасциальную капсулу височной мышцы. Она служит дном уровня коррекции в межфасциальной технике.

Техника введения

Введение следует осуществлять канюлей диаметром 25 или 22G, длиной 40 – 50 мм. Рациональным представляется выбор входного отверстия в области лба, медиальней верхней границы височной области — височного гребня, приблизительно на сантиметр выше брови.

Для более чёткого понимания уровня введения канюли рекомендуется сделать предварительную анестезию небольшой дозой ультракаина. Прокол делается перпендикулярно до уровня надкостницы. Канюля вводится в отверстие также перпендикулярно до касания с надкостницей и затем разворачивается параллельно последней.

При переходе на височную область хорошо ощущается препятствие, представленное соединительной тканью верхней височной септы STS, которое легко преодолевается канюлей. Если в области лба канюля скользила супрапериостально, то в височной области она автоматически оказывается на поверхности глубокой височной фасции, представляющей собой дно области коррекции.

Введение препарата осуществляется ретроградной веерной техникой по всему пространству верхнего и нижнего поверхностных височных компартментов, в которых располагается канюля. При правильном уровне канюля находится над венами и не может сильно приподнимать вышележащие ткани.

Для дополнительного понимания уровня введения в височной области стоит сначала специально «зайти» канюлей под кожу, чтобы ощутить, насколько сильно кожа может быть приподнята ею в сравнении с межфасциальным уровнем. В этой зоне исключения, где первые три слоя тканей могут быть приподняты в виде складки большим и указательным пальцами, «тест маятника» может быть выполнен и под уровнем SMAS.

Выбор препарата

Для коррекции височной области рекомендуются филлеры со средней объёмной способностью, содержащие лидокаин, — Teosyal^® Global Action PureSense и Teosyal^® RHA2.

После введения филлера межфасциально височная зона традиционно демонстрирует не очень регулярное его распределение, поэтому идеальными филлерами станут Teosyal^® RHA1 и Teosyal^® Redensity 2. При таком способе введения филлеры линии Teosyal® «не изнашиваются» годами и демонстрируют долговременные результаты.

Заключение

В современной косметологической практике трудно представить себе full face-подход к гармонизации параметров лица без особого внимания к заполнению подглазничной и височной зон. Поэтому продвинутым специалистам эстетической медицины просто необходимо освоить и совершенствовать данные виды коррекции.

Автор: Маргарита Егорова, врач-дерматовенеролог, Москва

Статью вы можете прочитать в журнале Облик. Esthetic guide №3(36), стр. 60-62