Уважаемые коллеги, я очень рад приветствовать вас в моей рубрике «Простая анатомия сложных зон» в новом сезоне. Я благодарен вам за интерес к анатомии как к одному из ключей вашего успеха и залогу безопасной работы на благо ваших пациентов. Вы по-прежнему присылаете много интересных вопросов, а я стараюсь на них отвечать понятным, но научным языком. Поехали!

— Интересна анатомическая вариативность тех областей, которые чаще всего корригируются у молодых пациентов, а также вариативность артериального кровообращения в области губ. Каковы анатомические варианты топографии сосудов? Как снизить риски при работе иглой?

— Анатомия сосудистого русла не зависит от возраста, однако качество кожи, подкожного жира, подлежащих мышц молодого пациента будет существенно отличаться от тех же структур у возрастных пациентов.

В доступной литературе описано множество вариантов ветвления лицевой артерии, однако верхняя и нижняя губные артерии имеют постоянную локализацию, расположенную непосредственно вдоль границ вермилиона. Также постоянен и уровень залегания этих сосудов: они располагаются между круговой мышцей рта и слизистой оболочкой преддверия ротовой полости. Однако ввиду различия толщины круговой мышцы глубина залегания артерий варьируется от 3,5 мм у комиссуры до 3,9 мм в проекции фильтрума. С возрастом происходит гипотрофия подкожного жира, в том числе жира внутри круговой мышцы рта, в связи с чем сосуды могут располагаться ещё более поверхностно к коже.

Для снижения рисков работы иглой в периоральной области следует помнить о проекционных линиях губных артерий на кожу, а также о зонах самого поверхностного залегания сосудов, к которым относятся проекция клыка верхней челюсти для верхней губной артерии — глубина 3,3 мм — и проекция первого премоляра нижней челюсти для комиссуральной ветви лицевой артерии — глубина 2,8 мм.

— С какой вероятностью, работая в области скулы (зона, которая считается относительно безопасной), можно попасть в артерию? Есть ли исследования? Аналогично с областью подбородка.

— Хотя ни в скуловой, ни в подбородочной области не проходят магистральные сосуды, подкожная клетчатка и мышечный слой этих областей богато васкуляризированы. Для скуловой области — это перфоранты поперечной артерии лица (от 1 до 3), идущие сквозь жировую клетчатку к коже в составе фасциальных пучков площадки МакГрегора. Для области подбородка — это субментальная артерия (шейная ветвь лицевой артерии), поднимающаяся вертикально с передней поверхности шеи в подбородочную область и распадающаяся на кожные и мышечные ветви.

Последствия внутрисосудистого введения филлера для этих двух областей будут отличаться по тяжести и продолжительности. При попадании иглой в перфорант поперечной артерии лица, как правило, не происходит его эмболизации из-за малого диаметра и сильной извитости сосуда. Однако гематома в проекции площадки МакГрегора — очень частое явление, и аспирационная проба здесь необходима. Последствия гематомы устраняются достаточно быстро из-за множества коллатералей, расположенных поблизости.

При эмболизации, или экстравазальном сдавлении, ствола субментальной артерии развивается классический ишемический синдром, выражающийся в болезненности, отёчности, изменении окраски кожных покровов области подбородка, а иногда и соседних областей. Устранять последствия ишемии придётся достаточно долго, в том числе из-за анатомической разобщённости лицевых и шейных ветвей лицевой артерии.

— Почему так популярна межфасциальная техника на виске, есть ли её анатомическое обоснование, какие опасности могут быть?

— Действительно, при волюмизации височной области чаще всего используется межфасциальная техника введения филлера. Секрет такой популярности достаточно прост: лёгкая и безопасная канюльная техника, видимый и продолжительный результат, широкие возможности мануального моделирования введённого наполнителя.

Анатомически наполнитель располагается в предвисочном пространстве между поверхностной фасцией виска и фасцией височной мышцы, отсюда и соответствующее название техники. Это пространство содержит рыхлые волокна, соединяющие обе фасции. Рыхлое соединение фасциальных слоёв позволяет вмещать в себя значительный объём наполнителя, перемещать его, маскируя западения.

Наполнитель будет продолжительное время находиться в месте введения по нескольким причинам. Первая — низкая биодеградация препарата из-за исходно сниженного кровотока в фасциальных слоях. Вторая — малая мобильность предвисочного пространства из-за его замкнутости между верхней и нижней височными септами, а также рыхлых волокон соединительной ткани, удерживающих наполнитель между фасциями.

В самом пространстве не проходят сосуды и нервы, однако ближе к коже, в расщеплении поверхностной фасции, проходит крупная лобная ветвь поверхностной височной артерии, эмболизация которой канюлей в очень редких случаях может приводить к слепоте. Повреждение височной ветви лицевого нерва при использовании канюльной техники по данным литературы не наблюдалось.

Уважаемые коллеги, даже самые ясные ответы и точные статистические данные не дадут вам той уверенности в работе, какую обеспечивают групповые и индивидуальные тренинги с анатомом на биологическом материале в «Институте анатомии». До встречи в «анатомичке»!

---

Автор: Алексей Иванов, к. м. н., анатом, основатель проекта «Институт анатомии», Москва.

Статью вы можете прочитать в журнале Облик. Esthetic guide №1(40), стр. 25