Нейропротеин «Релатокс» — единственный из препаратов БТА, зарегистрированный в России для инъецирования не только мышц лица, но и подкожной мышцы шеи.

Клинический случай

Пациент — женщина, 47 лет. Мимические и статические морщины верхней трети лица, умеренно выраженный слой подкожно-жировой клетчатки. Степень гравитационного птоза выражена слабо, то есть мышечный компонент хорошо развит и удерживает мягкие ткани лица на месте [Фото 11].

Основные пожелания пациента направлены на устранение мимических морщин и создание лифтинг-эффекта нижней трети лица и шейно-подбородочного угла.

Обратите основное внимание на то, чтобы мышцы были в тонусе, особенно подкожная мышца шеи.

При выполнении мимической пробы она должна быть в хорошем напряжении и только в этом случае ожидания пациента будут оправданы. Ещё стоит обратить внимание на работу содружественных мышц m. mentlis и m. depressor anguli oris, при их активности миорелаксацию проводить нужно обязательно [Фото 9].

Материалы и методы

Для коррекции возрастных изменений и достижения мимического и эстетического баланса будут использованы ботулинотерапия в двух разных вариантах инъецирования. Технические характеристики коррекции будут соответствовать инструкции лекарственного средства — это наша регулярная рекомендация каждому специалисту.

Основные отличительные особенности препарата и критерии выбора:

• наличие зарегистрированных показаний и зон коррекции. В 2023 году «Релатокс» [Фото 1] получил регистрацию для миорелаксации подкожной мышцы шеи, что делает его единственным препаратом ботулинического токсина типа А с такими клиническими легитимными возможностями.
• ряд неврологических показаний в том числе и для детей младшего возраста — что, несомненно, добавляет авторитета этому продукту и его производителю,
• возможность работать разными вариантами разведения — это удобно для увеличения или уменьшения диффузии препарата, что очень важно при работе с разными морфотипами лиц.

Протокол процедуры

1. Демакияж, обработка кожи лица и шеи раствором 0,05 % хлоргексидина.
2. Сбор анамнеза, проведение мимических проб и разметка [Фото 2, 3]. Для проявления реальных эмоций недостаточно продемонстрировать те или иные выражения лица, чтобы определить, как работают мышцы. Важно в рамках консультации выяснить образ жизни пациента, его интересы и приоритеты. Ведь ботулинотерапия должна быть эффективной с точки зрения не только миорелаксации мимических мышц, но и комфорта в жизни.
3. Восстановление препарата. Берём два флакона активностью 100 единиц. Первый флакон восстановим 1 мл физиологического раствора 0,9 % NaCl — получим концентрированный раствор. Он отлично подойдёт для обработки маленьких по площади мимических мышц с ограниченной диффузией препарата. Второй флакон восстановим 2 мл физиологического раствора 0,9 % NaCl — получим стандартный раствор, который подойдёт для больших по площади мышц. Раствор препарата должен представлять собой прозрачную бесцветную жидкость. Его вводят инсулиновым шприцем с несъёмной иглой диаметром 31G. Время экспозиции (полного восстановления препарата) — 5–7 минут.
4. Инъецирование препарата в мышцы. Для определения места инъекций с целью устранения межбровных морщин пациента просят нахмуриться, в этот момент хорошо пальпируется m. corrugator supercilii (мышца, сморщивающая бровь), при этом точка наиболее выраженной мышечной активности должна находиться на 0,5 см вверх от верхнего медиального края брови [Фото 4].

Для снижения риска развития птоза необходимо избегать введения препарата вблизи мышцы, поднимающей верхнее веко, особенно у пациентов с хорошо выраженной мышцей, опускающей бровь.

Игла вводится в толщу брюшка, направление иглы — либо под углом 45° спереди назад, медиально, либо под углом 90°. Глубина введения иглы 7 мм.

Точка введения препарата в m. procerus (мышца гордецов) располагается в центре линии, соединяющей медиальные края бровей. Положение иглы спереди назад, глубина введения иглы — 2–3 мм. В каждую мышцу вводим по 4 единицы препарата «Релатокс» (два деления инсулинового шприца объёмом 1 мл) в концентрированном разведении.

В образовании горизонтальных морщин в области лба участвует m. epicranius (мышца надчерепная). Для сглаживания лобных морщин пациента просим поднять брови и на максимуме амплитуды отмечаем точки с наиболее выраженной мимической активностью.

С целью исключения птоза брови определяем расстояние между точкой инъекции и верхним краем брови — оно должно составлять не менее 2 см. А лучше всего нарисовать разметочным карандашом границы лобной мышцы (лобной кости). Используем четыре точки и в каждую вводим по 2 единицы препарата (два деления инсулинового шприца объёмом 1 мл) в стандартном разведении [Фото 5] .

Морщины, расходящиеся радиально вокруг глаз, так называемые гусиные лапки, возникают в результате активности круговой мышцы глаза. Для выбора дозы надо попросить пациента рассмеяться и в это время очертить примерные границы области кожи с максимальным количеством складок.

Для уменьшения гусиных лапок необходимо произвести три инъекции с каждой стороны в область проекции m. orbicularis oculi (мышца глаза круговая) на расстоянии не менее чем 1 см от наружного угла глаза, а также в область латеральной части нижнего века в местах максимальной мышечной активности. В каждую точку вводится 2 единицы препарата (два деления инсулинового шприца объёмом 1 мл) в стандартном разведении, диффузия из одной точки имеет радиус 0,5–1 см, следовательно, расстояние между точками введения должно составлять в среднем 1–2 см.

Чтобы не нарушать пропорции лица, необходимо тщательно следить за симметричностью расположения точек введения. Препарат в области гусиных лапок не вводится очень низко, так как возможно нарушение симметричности углов рта и носогубной складки вследствие диффузии препарата в область m. zygomaticus major (мышца скуловая большая).

При наличии выраженных морщин в области спинки носа препарат вводится непосредственно в m. nasalis (мышца носовая) с каждой стороны по 2 единицы препарата (одно деление инсулинового шприца объёмом 1 мл) в концентрированном разведении.

В углы рта препарат вводится подкожно в количестве 2 единиц (одно деление инсулинового шприца объёмом 1 мл) в концентрированном разведении непосредственно в m. depressor anguli oris (мышца, опускающая угол рта) с каждой стороны в латеральном направлении [Фото 6].

Подкожная мышца шеи

• берёт начало книзу от грудной мышцы и дельтовидной фасции. Волокна подкожной мышцы шеи поднимаются вверх, и на уровне нижней челюсти часть волокон прикрепляется непосредственно к кости под нижней челюстью. Это единственное место прикрепления данной мышцы к костям;
• другие волокна соединяются с узлом угла рта, мышцей, опускающей угол рта, нижней губой, мышцей, опускающей нижнюю губу, и преимущественно продолжают подниматься выше нижней челюсти, где вписываются в SMAS. Очень важно понимать возможности m. platysma и её функционал при оценке возрастных изменений овала лица и шейно-подбородочного угла. Учитывая анатомические особенности, можно работать с разными лицами, проблемами и жалобами как в самостоятельном применении, так и в сочетании и подготовке к другим косметологическим процедурам и пластическим операциям, а также применять ботулинотерапию в реабилитации.

Основание тяжей m. platysma инъецируем в момент мимической пробы внутримышечно в стандартном разведении по 3 единицы (три деления инсулинового шприца объёмом 1 мл) [Фото 7] . Далее на равном расстоянии друг от друга через 2–3 см проводим внутрикожные инъекции по ходу латеральных тяжей подкожной мышцы шеи в любом удобном разведении по 2 единицы в точку. Медиальные тяжи инъецируем по тому же принципу по 2 единицы в точку (одно деление инсулинового шприца объёмом 1 мл) в концентрированном разведении, чтобы избежать неприятных ощущений в момент получения миорелаксации [Фото 8].

Важно помнить: единицы действия ботулинического токсина в различных препаратах не взаимозаменяемы. Рекомендованные дозы, выраженные в единицах действия, для препарата «Релатокс» отличаются от таковых у других препаратов ботулотоксина.

Суммарно было введено 72 единицы препарата в разном разведении и разными по объёму инсулиновыми шприцами с несъёмной иглой. Дозировка определяется индивидуально и подбирается исходя из пожеланий пациента и его мышечных возможностей.

---

Автор: Егор Абрамов, врач-пластический хирург, косметолог, Екатеринбург

Полную версию статьи вы можете прочитать в журнале Облик. Esthetic Guide №3(52), стр. 164–169