Сегодня наш диалог — с авторитетными российскими учёными, разработчиками новейших медицинских технологий — SPRS-терапии, используемой для восстановления кожи, и SPRG-терапии, используемой для восстановления мягких тканей полости рта. Вадим и Алла Зорины — о том, можно ли победить старение полностью, что делать, чтобы жить долго, и какое будущее готовят нам биотехнологии.

— Уважаемые Вадим и Алла, мне вдвойне приятно побеседовать не просто с известными учёными, но ещё и с замечательной семейной парой. Давайте начнём с того, как вы оба пришли в профессию и как общий интерес к науке объединил вас. Вадим, вас с юности привлекала фундаментальная медицина? 

Вадим: Нет, в юности медицина меня совсем не интересовала. Была одна страсть — книги. И на первом месте — рассказы о животных и природе, о великих натуралистах. Мечтал заниматься изучением природы и животного мира в крупном заповеднике, а если повезёт, то в национальном парке африканской страны. Однако семейный совет постановил: сначала лечебный факультет (по маминой линии были врачи), и только потом — Африка! Сопротивляться было бесполезно.

Приехав в Томский медицинский институт (сегодня это Сибирский государственный медицинский университет), я узнал, что там есть необычный факультет — медико-биологический (МБФ). Пообщался со старшекурсниками и понял, это то, что мне нужно! И не ошибся. На третьем курсе познакомился с Аллой, она училась на курс младше, с того времени мы вместе. Наш МБФ дал нам прекрасное образование, по сути, сразу два: медицинское и биологическое. Алла стала врачом-биохимиком, я — врачом-биофизиком. Мне посчастливилось заниматься наукой у Г. И. Абелева, выдающегося биолога, академика РАН, в лаборатории иммунохимии Института канцерогенеза РОНЦ им. Н. Н. Блохина, Алле — учиться в аспирантуре у А. Я. Фриденштейна, уникального ученого, гистолога, члена-корреспондента АМН СССР, в той самой лаборатории иммуноморфологии Института эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи, где были открыты мезенхимальные стволовые (стромальные) клетки.

— Алла, а каким был ваш путь в профессию? 

Алла: А я уже с раннего детства знала, что хочу быть врачом, в старших классах серьёзно интересовалась химией и биологией. После школы решила поступать в Томский медицинский институт. В приёмной комиссии узнала про МБФ и была потрясена перечнем дисциплин. Поэтому вместо лечебного факультета поступила на медико-биологический. Здесь, на кафедре патофизиологии, где я писала диплом по гематологии, и зародилась моя любовь к клеткам. И когда я получила предложение об аспирантуре в лаборатории у самого Фриденштейна, приняла его без раздумий. Как раз в этой лаборатории я и познакомилась с фибробластами!

— В научном сообществе вы известны как разработчики технологии применения аутологичных дермальных фибробластов для коррекции возрастных изменений кожи — SPRS-терапии. Как вы стали авторами столь уникального подхода? 

Вадим: Чтобы ответить на эти вопросы, вернёмся на 20 лет назад, к началу эры клеточных технологий в медицине. Специалисты американской компании Isolagen Inc. (сейчас — Fibrocell Science Inc.) провели доклинические и ограниченные клинические исследования применения аутологичных (собственных) дермальных фибробластов (аутоДФ) пациента для коррекции возрастных изменений его кожи. Учёные доказали, что аутоДФ способны продуцировать коллаген и другие компоненты дермы не только в культуре, но и после введения в кожу.

Для нас это стало особенно важно, ведь у нас уже был большой опыт работы с клетками, в частности, опыт культивирования фибробластоподобных клеток. Мы создали биотехнологическую компанию и стали активно заниматься фибробластами кожи, проводить лабораторные исследования и доклинические испытания на мышах.

Нельзя сказать, что путь был простым. Но мы всё преодолели, и наша компания разработала медицинскую технологию «Получение, культивирование и хранение фибробластов кожи человека», на которую в 2006 году мы получили регистрационное удостоверение.

Мы не стремились к работе особняком, почти три года пытались выйти на контакт с коллегами из компании Isolagen Inc., чтобы обмениваться опытом. И наконец, Алле пришло от них приглашение на стажировку в Лондоне. Стажировка прошла более чем успешно (Certificate of Completion по курсу Theory & Hands-On у нас всегда — на самом почётном месте). А главное — удалось в профессиональном кругу обсудить важные вопросы. Понимание самого процесса стало более ясным.

Следующим этапом стало ограниченное клиническое исследование применения аутоДФ в косметологии. Испытывали метод не только на волонтёрах, но и на себе, чтобы прочувствовать и технологию, и клинический эффект. Параллельно продолжали работу над совершенствованием технологии культивирования и криоконсервациии / криохранения клеток (важно создать криобанк фибробластов кожи пациента и хранить их в качестве биостраховки). Продолжали изучать соотношения между регенераторным потенциалом кожи и регенераторным и пролиферативным потенциалами самих фибробластов.

Удалось установить чёткую закономерность: регенераторный потенциал дермы коррелирует с содержанием клеток-предшественников фибробластов (то есть чем больше этих клеток, тем выше способность дермы к регенерации, что на практике означает — меньше риск и выше эффективность агрессивных процедур). Эта работа привела к созданию технологии, которая сейчас известна как «Паспорт кожи».

А потом наступил знаковый для нас 2009 год. Артур Исаев — основатель биотехнологической компании «Институт стволовых клеток человека» (ИСКЧ) — пригласил нас к себе. Мы пришли с сильной командой и вместе с не менее сильной командой Артура провели ещё одно клиническое исследование и получили регистрационное удостоверение, разрешающее применение аутоДФ для коррекции изменений кожи.

Так родился метод и новый бренд — SPRS-терапия (Service for Personal Regeneration of Skin — индивидуальный комплекс диагностических и лечебных процедур для восстановления кожи). А потом началась кропотливая работа с клиниками-партнёрами: обучение врачей, внедрение метода в косметологическую практику.

В 2020 году с SPRS-терапией мы вошли в группу исследователей, выдвинутых на соискание премии Правительства РФ 2020 года в области науки и техники по теме «Разработка и внедрение в клиническую практику инновационных технологий лечения больных с заболеваниями, травмами лица и их последствиями». 

— Чем SPRS-терапия отличается от других методов аnti-age-терапии?

Алла: В основе процессов старения кожи лежат фундаментальные изменения, ассоциированные с главной клеточной популяцией дермы — фибробластами: их количеством, пролиферативным потенциалом, биосинтетической активностью. С возрастом количество фибробластов снижается, уменьшается их функциональная активность. Баланс между процессами синтеза и деградации компонентов дермы нарушается, фибробласты всё меньше продуцируют основные вещества внеклеточного матрикса дермы, прежде всего коллаген. Что это означает для кожи? Уменьшается её толщина, снижается упругость, формируются морщины.

Поэтому именно на фибробласты должно быть направлено терапевтическое воздействие при коррекции возрастных изменений кожи. Это цель большинства методов современной косметологии: и инъекционных, и аппаратных. Однако эффект от проведённых процедур не всегда бывает адекватным. Почему? Дело в том, что в процессе старения, с одной стороны, количество фибробластов уменьшается, а с другой — нормальная структура коллагенового матрикса, необходимая для их полноценного функционирования, претерпевает негативные изменения (к сожалению, сколько не стимулируй фибробласты, но если их мало и у них нет нормальных условий для жизнедеятельности, то надеяться на выраженный эффект омоложения кожи не приходится).

SPRS-терапия — иной метод, из сферы регенеративной медицины. Кожа восстанавливается благодаря действию введённых в неё культивированных аутоДФ. После трансплантации они полноценно интегрируются с резидентной клеточной популяцией и активно включаются в продукцию важнейших компонентов дермы. В результате происходит эффективная коррекция возрастных дефектов кожи. Кроме того, функционально активных фибробластов становится достаточно, чтобы последующие процедуры давали оптимальный эффект. На сегодня альтернативы этому методу нет.

Добавлю: в процессе культивирования клеток обязательно исследуют регенераторный и пролиферативный потенциалы фибробластов кожи конкретного пациента, составляют его личный «Паспорт кожи». Это позволяет понять, какие методы пациенту показаны, каким должен быть индивидуальный уход.

— Какие проблемы при всей своей эффективности SPRS-терапия не может решить?

Алла: SPRS-терапия позволяет долго иметь хорошее качество кожи, её можно проводить всем пациентам. Однако в первую очередь она необходима тем, у кого истончённая кожа, а также при реабилитации после осложнений от пилингов или лазерных процедур.

Но если у пациента избытки кожи, ожидать сокращения кожной ткани не приходится, не стоит надеяться и на разглаживание глубоких морщин. Омолаживающий эффект SPRS-терапии связан с улучшением качества кожи, увеличением её плотности, уменьшением количества мелких и средних морщин, пигментных пятен. Отмечается и лифтинговый эффект, но, как показывают исследования, в 87 % случаев.

— Что вы можете сказать о дальнейшем развитии SPRS-терапии? Какие направления актуальны сегодня? 

Алла: SPRS-терапия будет развиваться в двух направлениях: в сочетании с другими методами эстетической медицины и для лечения серьёзных заболеваний кожи. Если говорить о первом направлении, то сейчас мы занимаемся возможностями сочетания SPRS-терапии с аппаратными методами воздействия на кожу и PRP-терапией для коррекции возрастных и рубцовых изменений.

В дерматологии приоритетно лечение с помощью нашего метода пациентов с буллезным эпидермолизом (наследственной пузырчаткой кожи). У таких больных отсутствует или максимально снижена экспрессия гена, отвечающего за синтез коллагена VII типа, то есть снижена и выработка этого белка, а он является якорным белком, соединяющим эпидермис с дермой.

Мы планируем создать генно-модифицированный клеточный продукт, трансплантируя пациенту аутоДФ, в которые введён ген коллагена VII типа. Это темой активно занимаются наши коллеги из американской компании Fibrocell Science, которые проводят уже I и II фазы клинического исследования. Надеемся, что и нам вскоре удастся создать такой продукт.

— Среди ваших разработок — также SPRG-терапия, которая позволяет восстанавливать мягкие ткани пародонта. Как идёт её внедрение в практику стоматологических клиник?

Вадим: SPRG-терапия (Service for Personal Regeneration of Gum — комплекс персонифицированных процедур для устранения рецессий десны) — технология, которая тоже основана на использовании аутофибробластов, но не дермы, а слизистой оболочки полости рта. Она апробирована на стоматологических базах ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ, МГМСУ им. А. И. Евдокимова, в клиниках ЕМЦ и МЕDИ, однако должного распространения не получила, поскольку имеет ограничения по показаниям. И тогда мы совместно с клиникой МЕDИ (Санкт-Петербург) усовершенствовали подход, используя аутофибробласты на специальном носителе.

Применение такого биотрансплантата как альтернативы соединительнотканному лоскуту с нёба гораздо более эффективно, позволяет устранять сложные генерализованные рецессии десны. По результатам разработки получен российский патент, подана заявка в PCT (международная патентная система). Сегодня мы ведём дальнейшие исследования, чтобы зарегистрировать наш препарат для широкого применения в клинической практике.

— Уже давно в эстетической медицине применяется липофилинг. Метод стремительно развивается, появились по‑настоящему революционные решения. Расскажите об использовании стромально-васкулярной клеточной фракции при липофилинге.

Вадим: История применения липофилинга (аутологичного жира) в эстетической медицине насчитывает более 100 лет. Жировая ткань проявила себя идеальным филлером для коррекции дефектов мягких тканей лица и тела. Тем не менее такие проблемы, как непредсказуемость приживления пересаженного жира (из‑за его резорбции и даже замещения фиброзной тканью) и непрогнозируемость клинического результата по‑прежнему остаются на повестке дня. Ключевые факторы их решения — адекватная реваскуляризация (образование в зоне трансплантации новых кровеносных сосудов) и наличие в жировом трансплантате стволовых / прогениторных клеток.

Концепция этого инновационного подхода основана на том, что жировой трансплантат, используемый при классическом липофилинге, содержит недостаточное для полноценного приживления количество кровеносных сосудов и стволовых / прогениторных клеток, поддерживающих ангио- и адипогенез. Поэтому необходимо обогащение жирового трансплантата свежевыделенной из жира стромально-васкулярной клеточной фракцией — СВКФ (клеточным концентратом, состоящим из стволовых (стромальных) клеток жировой ткани, клеток кровеносных сосудов, крови и фибробластов.

Полученный у пациента при липосакции жир делят на две части, из одной получают жировой трансплантат, а из другой — СВКФ). Это позволяет устранить сосудистый и клеточный дефицит трансплантата и повысить его приживаемость, сохранить объём пересаженного жира, максимально снизив его резорбцию.

Впервые такой подход предложили в 2003 году японские учёные, затем в разных странах было проведено множество доклинических и клинических исследований, подтвердивших его безопасность и эффективность. Были разработаны и соответствующие приборы, с помощью которых можно достаточно быстро выделять СВКФ. Самый известный — Celution System (Cytori Therapeutics, Inc.).

Наша компания стояла у истоков этого направления в России. Еще в 2011 году ИСКЧ заключил эксклюзивный договор с Cytori Therapeutics, Inc. и получил право на дистрибуцию прибора в России. Сначала мы прошли обучение технологии в самой этой компании, затем на базе ЦНИИС и ЧЛХ провели ограниченное клиническое исследование, которое подтвердило безопасность и эффективность использования СВКФ при липофилинге мягких тканей лица и молочных желёз. Было получено разрешение Росздравнадзора на применение технологии в клинической практике. В течение нескольких лет её успешно применяли на базах ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА, ЕМЦ и УГМУ (Екатеринбург).

Сейчас решается вопрос о приведении статуса этого клеточного препарата в соответствие с ФЗ № 180 «О биомедицинских клеточных продуктах», то есть о его определении как минимально манипулированного клеточного продукта (именно так сделали коллеги в странах Восточной Европы, Японии и Корее). Кроме того, необходима регистрация новых приборов для выделения СВКФ. Вне всякого сомнения, у СВКФ как клеточного продукта большое будущее не только в пластической / реконструктивной медицине при выполнении липофилинга.

Эта клеточная фракция также показала клиническую эффективность при коррекции структурных дефектов кожи, восстановлении ангиогенеза, нарушенного вследствие ишемии при ятрогенном повреждении.

— 10 лет назад в нашей стране SPRS-терапия была разрешена к применению. Как активно растёт число клиник-партнёров сегодня? Есть ли возможности удешевления этих дорогостоящих процедур в будущем?

Алла: Сегодня наши партнёры — более чем 70 клиник эстетической медицины, в основном в Москве и Санкт-Петербурге, но и регионы тоже подтягиваются (Екатеринбург, Ростов-на-Дону, Красноярск). Первые пациенты оттуда появились уже в 2012 году.

Что касается удешевления процедур, то увы — пока однозначно нет. С точки зрения развития бизнеса мы и сами заинтересованы в снижении себестоимости клеточного продукта. Однако пока это вряд ли возможно, ведь все оборудование, расходные материалы, начиная с компьютеров и ламинарных шкафов и заканчивая микроскопами, реактивами, пластиком, питательными средами, — импортное.

— А в чём нюансы вашей совместной научной деятельности? Ведь каждый из вас привнёс в общие исследования нечто своё, верно? Вообще, насколько это трудно — быть партнёрами и в личной жизни, и в профессии?

Вадим: Нам повезло, мы оба получили хорошее образование, стали специалистами в лучших научных школах, поэтому находимся на одной волне, прекрасно дополняя друг друга: в нашей паре я — генератор идей, «спринтер», а Алла, с её склонностью всё систематизировать и структурировать, — аналитический центр, «марафонец».

Совместная работа для нас и более комфортна, и более плодотворна, она позволяет нам быстро решать многие проблемы. Основная тема наших разговоров — общее и любимое дело. К тому же у нас и хобби, и жизненные ценности тоже одинаковые. Много читаем, любим театр, спорт, путешествия, но при общении всё равно возвращаемся к работе. Работа — наше детище, как не говорить о ребёнке, которого ты вырастил?

Мы совместно пишем статьи, рассказы, готовим презентации, проводим мастер-классы для врачей-косметологов. Меня часто спрашивают, как можно ещё и работать вместе с женой. А я не понимаю, как может быть по-другому.

— Вадим, уже 10 лет вы руководите отделом регенеративной медицины в Институте стволовых клеток человека. Какие исследования там ведутся?

Вадим: Исследовательская работа интересна тем, что она полна сюрпризов. В 2005 году, занимаясь фибробластами десны, я случайно обнаружил феномен, который нигде не был описан. Оказалось, что определённый тип фибробластов десны способен дифференцироваться в мышечные клетки — миобласты!

Нам первым в мире удалось доказать, что клетки-предшественники фибробластов десны могут служить источником получения миобластов. В чём практическая значимость этого открытия? В том, что обнаружен легкодоступный источник миобластов, которые могут быть использованы в регенеративной медицине для восстановления мышечной ткани.

Следующая тема, которой мы сейчас занимаемся совместно с генетиками ИСКЧ, — это разработка методов лечения пациентов с буллезным эпидермолизом, о чём уже говорила Алла. Это серьёзная проблема, надеемся продвинуться в её решении благодаря методам репродуктивной медицины и клеточных технологий.

Третье направление — изучение связи возраста человека и процессов старения кожи с накоплением в дермальных фибробластах критических повреждений ДНК. В исследовании мы используем технологическую платформу SPRS-терапии. Занимаемся этой проблемой с 2015 года совместно с целым рядом научных центров.

Нужно немного пояснить, что такое критические повреждения ДНК. Это повреждения сразу обеих её нитей, они так и называются — двунитевые разрывы ДНК.

А в качестве маркеров таких повреждений радиобиологи используют радиационно-индуцированные фокусы (скопления флуоресцентно-меченых антител) фосфорилированного гистона γH2AX, которые формируются в областях, прилегающих к двунитевому разрыву.

Гистон γH2AX — это белок, который сигнализирует о повреждении ДНК и привлекает множество других белков к её репарации (восстановлению). Однако обнаружить корреляцию количества этих фокусов в активно пролиферирующих (делящихся) клетках с возрастом человека до сих пор никому не удавалось. Нам же удалось. Полученные данные открывают возможности для разработки подходов к фармакологической коррекции сигнальных путей репарации двунитевых разрывов ДНК. Это даёт надежду на то, что «лекарство от старения» всё‑таки будет найдено.

В ближайшей перспективе — ещё один исследовательский проект, также на платформе SPRS-терапии: совместное с коллегами из Дагестана изучение особенностей дермальных фибробластов как предиктивных (прогностических) маркеров старения кожи у долгожителей (возраст 90+, 100+). Одним словом, планов — громадье!

— Безусловно, будущее за генной инженерией и стволовыми клетками. Но что конкретно нового появится в ближайшие годы? В каком направлении «дует ветер»?

Вадим: На эту тему я читаю лекции врачам-косметологам на нескольких кафедрах. Если говорить в целом о регенеративной медицине, то здесь «ветер дует» в сторону применения индуцированных плюрипотентных стволовых клеток (Нобелевская премия за 2012 год), редактирования генома с помощью технологии CRISPR (новейшая технология редактирования геномов, основанная на иммунной системе бактерий), сочетания этой технологии с клеточными и репродуктивными. Надо сказать, что индуцированные плюрипотентные стволовые клетки по потенциям не уступают эмбриональным стволовым клеткам, но, в отличие от последних, их применение не обременено этическими сложностями.

Весьма перспективное направление — биопринтинг, то есть печатание готовых органов. Обсуждается использование такого «девайса», как «человек-на-чипе» — микробиореактора. Речь идёт об устройствах размером с флэшку, которые могут имитировать деятельность печени, мозга, легких, кишечника, а в скором времени — и физиологию конкретного человека.

Косметология через 10 – 20 лет? Я думаю, править будут компьютерные программы, так называемые глубокие нейронные сети, которые можно «накачать» большими данными (Big Date). Эти сети создают идеальный образ пациента, безошибочно определяют недостатки его внешности и рекомендуют способы их максимально эффективной коррекции. При этом на основе «умного», научно обоснованного алгоритма будут выявлены те показатели, которые, как правило, скрыты от врача.

Неограниченные возможности открывает косметологам генная инженерия. Например, если у вас есть банк фибробластов кожи, то, используя платформу SPRS-терапии, можно через аденовирусные векторы интегрировать в клетки гены очень важных для обновления (омоложения) кожи белков — коллагена III типа и эластина.

Разрабатываются подходы, направленные на элиминацию (уничтожение) сенесцентных клеток (от латинского senex — «старый»), которые оказывают крайне негативное влияние как на соседние клетки и ниши стволовых клеток, так и на внеклеточный матрикс. А от последнего зависит не только функциональная активность фибробластов, но и состояние кожи в целом. Появилось целое направление, связанное с созданием препаратов, способных элиминировать сенесцентные клетки, — так называемых сенолитиков.

— Вообще, реально ли победить старение? Какого рода задачи сейчас стоят перед учёными в этой области?

Алла: Победить старение невозможно, поскольку это эволюционно запрограммированный процесс. Хотя биохакеры не согласятся со мной. Ресурсы организма — это резервы сердечно-сосудистой, респираторной, опорно-двигательной, нервной и других систем. А зависят они от резервов наших стволовых клеток (гемопоэтических, мезенхимальных и тканеспецифических).

Напрямую воздействовать на последние пока нет возможности. А вот улучшить качество жизни с помощью клеточных технологий уже вполне реально. В 2017 году американскими и австралийскими учеными было проведено клиническое исследование, в котором участвовали 30 пациентов с синдромом старческой немощи. Всем им внутривенно вводили мезенхимальные стволовые (стро мальные) клетки (МСК), полученные из костного мозга молодых здоровых доноров. Наблюдалось значительное улучшение показателей физического здоровья пациентов, а также снижение содержания воспалительных биомаркеров, характерных для данного синдрома.

По мнению учёных, применение МСК для гериатрических пациентов может служить эффективной коррекцией старческой астении и способом улучшения качества их жизни. Нам в России есть к чему стремиться. Хотя бы к показателям той же Японии, где средняя продолжительность жизни составляет 83,5 года. Но у них и средняя зарплата врачей — $ 150 тыс. в год. Они смогли поставить во главу угла медицину (во всяком случае, делают для этого всё), доступную, качественную, основанную на хорошей научной доказательной базе. Только такая медицина может обеспечивать уверенность каждого человека в хорошем качестве жизни, и тогда уже не важно, что такое старение — болезнь или программа. 

— Всем хочется замедлить процесс старения, и ваши разработки помогают людям прекрасно выглядеть. Знаю, что вы — сторонники ЗОЖ и обладаете собственными секретами по сохранению молодости и здоровья. Топ-7 ваших рекомендаций?

Вадим: Давайте я просто кратко расскажу о тех правилах, которым мы с Аллой следуем на протяжении уже многих лет. Фитнес для тела и мозга: ходьба спортивная (у Аллы) и скандинавская (у меня), ежедневный индивидуальный комплекс физических упражнений, чтение, лекции, написание статей. Всё это помогает поддерживать физическую форму, усиливает нейрогенез и когнитивные способности. Регулярно контролируем вес и объём талии (для справки: должна быть не больше 102 см для мужчин и 89 см для женщин, идеально 90 и 75 см соответственно, всё, что выше, увеличивает риск преждевременной смерти).

Никогда (или почти никогда): фаст-фуд (содержит насыщенные жирные кислоты), легкоусвояемые углеводы и простые сахара (ускоряют старение кожи за счёт необратимой модификации коллагенов и других белков кожи вследствие их гликирования), острая пища (способствует образованию купероза и отёчности тканей).

Ограниченно: спиртные напитки и кофе (способствуют дегидратации кожи), красное мясо (большое количество карнитина содействует потере эластичности стенок сосудов), жирные кисломолочные продукты (содержат большое количество аминокислоты метионина, провоцирующего ожирение).

Предпочтения в питании: рыба, овощи, фрукты, оливковое масло, грецкие орехи, термофильные молочнокислые продукты (жирность не более 2,5 %), то есть близко к средиземноморской диете, интервальное голодание.

Сон: засыпать не позже 23:00, вставать не позже 7:00 (такой режим способствует правильной выработке гормонов молодости — гормона роста и мелатонина).

Для поддержания хорошего состояния кожи: применяем, согласно составленной индивидуальной программе на основе «Паспорта кожи», SPRS-терапию, PRP-терапию, аппаратную косметологию.

— Вадим, Алла, спасибо вам за многолетнюю дружбу и плодотворное сотрудничество!

— Регина, спасибо вам и вашему замечательному коллективу!

Автор: Регина Бурмистрова, издатель «Облик. Esthetic guide», Екатеринбург

Статью вы можете прочитать в журнале Облик. Esthetic guide №3(36), стр. 14-21