Продолжаем рубрику «Пациент». В этом номере на виртуальный приём к врачам-косметологам записался человек, которому противопоказано большинство процедур эстетической медицины в виду деликатного положения. Представим, что она сделала это «заранее», «на будущее», и посмотрим, какую консультацию она получит.

ПАЦИЕНТ

Ольга Н., 38 лет. Руководитель туристического агентства. К косметологам обращается редко. Последний раз — год назад, для биоревитализации и пилинга. До этого применяла только домашний уход. Вредных привычек не имеет. Ведёт здоровый образ жизни. На момент съёмок беременна вторым ребенком.

Мария Бондарева, врач-дерматолог, косметолог, сертифицированный тренер по нехирургическим методам омоложения компании «Академия эстетики», Москва:

Первое, что я отметила в лице этой девушки, — это прекрасный овал. Он практически не тронут возрастом, хотя, как правило, у пациентов гиперстенического телосложения к 38‑ми годам уже видны проявления гравитационного птоза. Кожа жирная, плотная, слабыми зонами являются глаза и шея, на них я бы и предложила сделать акцент, как только можно будет проводить косметологические процедуры.

Намечающиеся на лбу и в зоне межбровья мимические морщины предложила бы скорректировать деликатными дозировками ботулотоксина, оставив живую мимику.

В зоне вокруг глаз токсин, думаю, не потребуется, так как при улыбке мы видим едва заметные мелкие морщины, если их убрать, естественного результата коррекции мы не получим.

В периорбитальной зоне основной задачей я вижу сокращение кожного лоскута верхнего века и его лифтинг, а также уплотнение и сокращение нижнего века. Для этих целей есть несколько процедур. Первая — лазерная шлифовка кожи век — помогает приподнять верхнее и разгладить нижнее веко за счёт сокращения кожи. При сочетании с плазмотерапией эффект получится более выраженным, а время реабилитации сократится. Вторая — ультразвуковой лифтинг — даст результат сокращения и лифтинг верхнего и нижнего век.

На шее отчетливо видны поперечные борозды, которые по желанию пациентки можно заполнить мягким филлером.

Как домашний уход рекомендованы средства с мягкими кислотами, ретинолом, пептидами в составе, в сочетании с препаратами для кожи чувствительной, чтобы достичь стимулирующего действия и не вызвать раздражения кожи.

Для работы над качеством кожи лица я бы назначила серию поверхностных пилингов на основе гликолевой кислоты или ретинола. Это сделает рельеф более ровным и придаст лицу однородность.

Алиса Шарова, кандидат медицинских наук, доцент кафедры реконструктивной и пластической хирургии, косметологии и клеточных технологий РНИМУ им. Н. И. Пирогова, ЦЭМ «Чистые пруды», Москва:

Прежде всего у данной пациентки мы видим явные признаки избыточного веса и серьезное нарушение осанки с гиперлордозом в поясничном отделе позвоночника и кифозом в грудном отделе (сутулостью). Практически наверняка у неё из‑за этого есть склонность к отечности и другие проявления нарушенного венозного оттока.

Поэтому в первую очередь я бы отправила пациентку к гинекологу-эндокринологу для уточнения её гормонального и метаболического статусов и их коррекции, а также к вертебрологу.

Без этих специалистов получить хорошие результаты эстетической коррекции будет проблематично.

Косметологический статус пациентки: деформационный тип старения лица (по Кольгуненко), кожа плотная, пористая, склонная к пастозности и нарушениям микроциркуляции в виде паретически расширенных капилляров в области щёк и подбородка. Мимическая мускулатура характеризуется гипертонусом глабеллярной области, нижне-латеральной порции круговой мышцы глаза и депрессоров углов рта при общем снижении динамической активности мимических мышц. Обращают на себя внимание «тяжелые» верхние веки, пастозность средней трети лица с западением и синевой в области носослезной борозды, а также выраженные шейные борозды («кольца Венеры»).

Я бы порекомендовала этой пациентке проконсультироваться ещё у пластического хирурга по поводу проведения верхней и нижней блефаропластик, так как там имеется довольно значительный избыток и птоз мягких тканей, которые устранить кардинально можно только хирургически. Однако очень часто пациентки бывают не готовы к оперативному лечению, и тогда косметолог может предложить свой вариант коррекции, обязательно предупредив, что результат в этом случае будет не столь радикальным. С другой стороны, именно косметологическое лечение может существенно улучшить качественные характеристики кожи, чего никогда не даст хирургия.

Предлагаемая схема коррекции:

1. Сначала следует провести ряд процедур, направленных на улучшение качества кожи и нормализацию микроциркуляции: косметическая атравматическая УЗ-чистка — 1 раз в месяц и микротоковая терапия. В промежутках, с интервалом 1 раз в неделю, механо-вакуумная терапия (Icoone, LPG) с проведением поверхностного пилинга (например, с лактоланом). Можно применять химические пилинги с миндальной, молочной, пировиноградной кислотами или полигидроксикислотами. Одновременно, в этот же период, желательно провести курс сосудистой мезотерапии по проекции основных лимфатических и венозных коллекторов препаратами, содержащими компоненты с венотонизирующими и дренирующими свойствами (экстракт артишока, конского каштана, фукуса и т. п.).На данном этапе можно также подключить аппаратные методы, направленные на уменьшение объёма подкожно- жировой клетчатки и подтяжку кожи — для улучшения контуров лица. Я бы рекомендовала провести курс RF-лифтинга. В нашей клинике мы используем для этого аппарат Viora V-tuch. Этап займет 2 – 3 месяца. В этот же период должно пройти обследование и назначение лечения у смежных специалистов.

2. Следующий этап направлен на структурную перестройку кожи и регуляцию мышечного тонуса. Пациентке показано проведение ботулинотерапии с акцентом на межбровную область, лифтинг бровей и нижне-латеральную область круговой мышцы глаз, а также нижнюю треть лица и платизму. У данной пациентки имеется повышенный риск развития отека области глаз после ботулинотерапии, поэтому данную процедуру следует проводить только после нормализации микроциркуляции и подбора терапии у вертебролога, и крайне осторожно подходить к выбору доз.

3. Через 7 – 10 дней можно провести фракционное омоложение кожи с акцентом на ретракцию кожи век.В нашей клинике мы применяем фракционный CO2‑лазер, который дает возможность не только уменьшения площади кожи за счёт абляции, но и улучшения её вязко-эластических свойств за счёт прогрева и стимуляции синтеза коллагена. Одномоментно рекомендуется накожное нанесение обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP-терапия). В нашей клинике мы используем для этого систему Endoret. Предварительная ботулинотерапия, за счёт ограничения мимической активности, создает более благоприятные условия для протекания реабилитационного периода и повышает эффективность процедуры. Фракционное лазерное омоложение кожи рекомендуется провести 2 – 3 раза с интервалом в 1 – 1,5 месяца.

4. В интервалах между лазерным омоложением я бы провела финальную коррекцию с помощью препаратов контурной пластики на основе гиалуроновой кислоты. Вопреки бытующим предубеждениям, применение лазерных технологий никак не влияет на скорость деградации филлеров, так как мы воздействуем на совершенно различных уровнях, особенно, если речь идет о супрапериостальном введении филлеров. Данной пациентке я бы предложила в первую очередь коррекцию носощёчных борозд, носогубных складок и увеличение объёма скул. При недостаточной результативности — нитевой лифтинг.В этот же период можно повторно оценить состояние подкожно-жировой клетчатки в области нижней трети лица. При недостаточной эффективности RF-лифтинга рекомендуется проведение курса инъекционной липолитической терапии с интервалом 1 раз в 2 недели, всего 3 – 4 процедуры. Эти сеансы не должны совпадать с фракционным омоложением, но уже через неделю они будут вполне допустимы.

5. В качестве поддерживающей терапии можно рекомендовать аутоплазмотерапию (PR-терапию) и косметический уход с атравматической чисткой с интервалом в 4 недели.

Кристина Комусиди врач-косметолог, дерматолог, ЦЭМ «Чистые пруды», Москва:

Пациентка в том возрасте, когда уже можно осознанно подумать не только о внутреннем здоровье, но и уделить должное внимание внешности. Когда многое достигнуто, особенно ценно сохранять молодость и проводить профилактику неизбежных возрастных изменений.

При визуальном осмотре можно отметить, что пациентка гиперстенического типа, имеющая лишний вес. Заметна пастозность лица, что необходимо учесть при подборе основных методов коррекции. Для определения морфотипа старения я использую классификацию профессора И. И. Кольгуненко. Визуально у пациентки определяются:

• горизонтальны морщины лба,
• нависание верхнего века,
• незначительное контурирование носослезной борозды,
• морщины латерального края глаза (морщины «гусиные лапки»),
• умеренно выраженные носогубные складки,
• незначительное опущение уголков рта,
• снижение тонуса и тургора кожи,
• умеренная пигментация лба и области скул.

Судя по фотографии, пропорции лица сохранены.

Верхняя и средняя трети пропорционально преобладают над нижней, нет потери объёма средней трети, сохранен контур нижней челюсти — эти признаки свидетельствуют о морфотипе «усталое лицо». В области шеи и субментальной зоне отмечается умеренный птоз тканей и выраженность горизонтальных морщин шеи.

Оценив морфотип пациентки, учитывая некоторые физиологические особенности (склонность к отёчности), можно переходить к составлению индивидуальной комплексной программы, которая за достаточно короткий период поможет решить основные проблемы и надолго сохранить результаты.

Коррекцию периорбитальной области я бы начала с микротоковой терапии. Это позволит уменьшить отечность и сделать взгляд более отдохнувшим и открытым. Рекомендуемый курс микротоковой терапии — 10 процедур с интервалом в 2 – 3 дня.

После завершения курса микротоковой терапии, в основной курс я бы включила RF-лифтинг (6 – 8 процедур с интервалом в 7 дней), который запускает процесс неоколлагеногенеза и разрушение старого коллагена.

Результат — уменьшение нависания кожи верхнего века, уменьшение глубины и выраженности морщин в этой области.

Одно из главных преимуществ плазмотерапии — естественность, биосовместимость и безопасность метода. Плазма, богатая факторами роста, обеспечивает долгосрочную естественную регенерацию и оказывает омолаживающее воздействие на кожу.

Завершающим этапом работы была бы коррекция носослезной борозды с помощью филлера. Проводить коррекцию этой области необходимо в супрапериостальной линейно-ретроградной технике, чтобы уменьшить вероятность усиления отёков. Я бы использовала канюлю как наиболее безопасный инструмент.

Я также предложила бы пациентке подумать о проведении более радикальных мер, а именно верхней блефаропластики, и консультации пластического хирурга.

Для коррекции гиперпигментации, сниженного тонуса и тургора кожи лица и шеи мой выбор — СО2‑лазерная шлифовка. Для сокращения кожного лоскута верхнего века (уменьшения его нависания) возможно проведение лазерной шлифовки и области век. СО2‑лазер оказывает точечное высокотемпературное воздействие на кожу. В месте соприкосновения он создает микроскопическое отверстие, запуская процесс неоколлагеногенеза. Тепловое воздействие активизирует процесс формирования коллагеновых волокон, что также способствует ремоделированию каркаса лица и его омоложению. Это необходимо объяснить пациентке для большего понимания целей этой процедуры.

Результатом после проведённой процедуры на область лица станет улучшение тонуса и тургора кожи, цвета лица, разглаживание мелких морщин, эффект лифтинга.

Результатом проведения процедуры на область шеи будет мощная стимуляция неоколлагеногенеза и, как следствие, выраженный эффект лифтинга, уменьшение нависания кожи субментальной области, уменьшение выраженности горизонтальных морщин шеи.

Ещё я бы привлекла в союзники собственные ресурсы организма пациентки, проведя плазмотерапию курсом инъекционных процедур, направленных на улучшение тонуса и тургора кожи, увлажнение, сокращения морщин и стимуляцию выработки собственной гиалуроновой кислоты.

Эффективность и безопасность этой методики подтверждена более чем 15‑летним опытом работы. Кроме того, плазма содержит факторы роста, протеины, присутствующие в крови, которые ответственны за естественное восстановление тканей.

Процедуру плазмотерапии нужно провести за неделю до предполагаемой СО2‑лазерной шлифовки. Затем ещё 3 процедуры с интервалом в 3 недели.

После проведённой лазерной шлифовки области лица и шеи я бы завершила работу с областью шеи мягким филлером, заполнив горизонтальные морщины этой области.

Для поддержания полученного эффекта я назначила бы поддерживающий курс терапии: 4 процедуры пилинга с интервалом в 2 – 3 недели и 4 процедуры биоревитализации с интервалом в 14 дней.

Поддержать общий полученный результат позволит ежедневный базовый домашний уход.

1. Для профилактики пигментации необходимо включить в домашний уход крем с ретинолом. Ретинол запускает процесс обновления кожи, тем самым обеспечивая её осветление и повышая упругость и эластичность. Он замедляет разрушение коллагеновых волокон, происходящее под влиянием внешних и внутренних факторов, и стимулирует продукцию новых коллагеновых и эластиновых белков фибробластами, благодаря чему восстанавливается и значительно укрепляется матрикс дермы. Наносить крем следует только на ночь и в периоды без активного солнца, так как ретинол усиливает чувствительность кожи к солнцу, что повышает риск появления и усугубления пигментации.
2. Учитывая склонности к гиперпигментации, в утренние часы необходим крем с максимальным фактором защиты (SPF 50), в период неактивного солнца достаточно SPF 30.
3. Для профилактики фото- и хроностарения коже необходимы антиоксиданты. В базовом домашнем уходе они могут присутствовать в виде сывороток. На сегодняшний день лидерами среди «дневных» антиоксидантов являются: витамин С, Е и феруловая кислота. В таком составе они обеспечивают надёжную защиту кожи (ДНК клеток) от свободных радикалов.
4. Для защиты кожи в ночное время из антиоксидантов подойдёт сыворотка с ресвератролом. Помимо антиоксидантного действия, ресвератрол обладает противовоспалительным, антимикробным и противоопухолевым эффектами.

Не все пациенты готовы, видя очевидные результаты работы специалиста, планово усердно трудиться над собой, выполнять полученные рекомендации. Мне помогают привлечь пациента к сотрудничеству фотографии, сделанные до и после курса. Это очень хороший мотиватор для пациента!

Журнал: Облик. Esthetic guide №1(24)