Нижняя треть лица является крайне деликатной для работы специалиста зоной. Пациенты не всегда информированы, что есть и другие методы коррекции, кроме нитей и круговой подтяжки лица. Те же, кто информирован, часто имеют неблагоприятный опыт, не всегда осознают важность дифференциальной диагностики архитектоники лица, типа старения и выбора индивидуального метода для профилактики возрастных изменений.

Медицина и мода

В последнее время в моду у косметологов вошли диссекционные курсы. Коллеги проводят их для повышения своего профессионального роста. На этих курсах детально разбирается анатомия лица и послойное введение разных групп препаратов. Большинство специалистов объединяет область «складок горечи», линии нижней челюсти и подбородка в единую анатомическую и нозологическую единицу, подразумевая и их коррекцию в едином контексте.

Такое объединение логично. Все вышеперечисленные зоны располагаются в нижней части лица, процессы возрастных изменений и все признаки старения развиваются в этой части лица синхронно. По статистике максимальный процесс старения датируется 45 – 50 годами, с тенденцией стремительного усиления к дегенеративным изменениям со временем.

Также все перечисленные единицы находятся в тесном синергизме. Внешний вид каждой из этих структур усиливается присутствием других, а коррекция одной отражается на внешнем виде двух других.

Большинство пациентов, приходя на прием к косметологу, просят скорректировать овал лица, не прибегая к пластическим операциям и постановке нитей. Такова еще одна модная тенденция последних нескольких лет. Задача специалиста эстетической медицины — идти в ногу со временем и удовлетворить запрос своих пациентов. Но прежде чем оговорить техники и принципы коррекции, хотелось бы напомнить об особенностях старения нижней части лица.

Патогенез старения на уровне кожи и подкожно-жировой клетчатки

Информация о патогенезе старения не нова, но актуальна. Нижняя челюсть является глубокой костной структурой, формирующей анатомический фундамент рассматриваемой анатомической области. Группа мышц, которая располагается здесь, имеет следующие особенности: с одного края они проникают в костную ткань, а с другого края заканчиваются в глубоких слоях кожи.

Таким образом, кожа участвует во всех движениях мышечного сокращения, а динамика мышц приводит к появлению морщин и, следовательно, старению. Диссекции показывают, что глубокие жировые массы отличаются малой мобильностью, теряют объем и усугубляют старение, в то время как более толстые и тяжелые поверхностные жировые массы скорее увеличиваются в объеме и сползают сверху вниз по поверхности мышц. В итоге получается, что потеря гармонии естественных линий у стареющего лица приводит к потере плавности рельефа и линий. Акцент смещается на уровень овала подбородка.

Можно сказать, что старение нижней части лица является результатом конфликтных отношений между мышечными сокращениями в точке фиксации на связках, что приводит к появлению депрессии, и поверхностными жировыми отделами, прилагающими к коже, которые прерывают неразрывность горизонтальных линий и углов.

Применяя инъекционные методы в данной области, помните, что инъекции приводят мышцы в неподвижное состояние, заполняют вертикальные линии и впадины. Результаты коррекции могут быть кратковременными из‑за ускоренности процессов старения данной анатомической области, которые приводят к значительной депрессии подкожно-жировых тканей.

Анатомические особенности нижней части лица

В рамках анатомических особенностей костей отметим, что линия подбородка и подбородок поддерживается следующей костной структурой: подбородочный бугор и горизонтальный S-образный нижний край подбородка. В процессе старения участвуют мышечно-соединительные ткани, которые прикрепляются к кости в данной области, отличающейся указанной своеобразной формой. Любое уменьшение объема в сагиттальном или вертикальном направлении усиливает аспект старения, а любое увеличение объема уменьшает аспект старения. Мышца, опускающая угол рта, является главной мышцей этой области в связи с тем, что она состоит в паре с подкожной мышцей шеи. Представляет собой тонкую и плоскую мышцу. Имеет треугольную форму у нижнего основания, прикреплена к нижней челюсти немного ниже передней части внешней косой линии. Участвует в формировании «складки горечи».

Верхний край мышцы, направлен к модиолусу губы и к губной комиссуре, переплетается с внешними волокнами круговой мышцы. При этом волокна мышцы по верхнему краю сплетены со всеми остальными мышцами данной области. «Складка горечи», которая простирается от губной комиссуры до края нижней челюсти параллельно мышце, опускает угол рта, не совпадая при этом ни с медиальным, ни с латеральным ее краями. Ротовая ветвь лицевого нерва проходит через мышцу в средней трети латерального края мышцы, в то время как магистральная ветвь проходит через нижнюю треть. В 70 % случаев мышца, опускающая угол рта, покрывает подбородочный нерв.

Мышца, опускающая нижнюю губу, — это плоская четырехугольная мышца, прикрепляется к наружной косой линии нижней челюсти под мышцей, опускающей угол рта. Волокна этих двух мышц расходятся V-образно (с раскрывающимся кверху открытием). Она направлена вверх и внутрь и крепится к глубинному кожному слою нижней губы, ограничивает вместе с подбородочной мышцей верхнюю подбородочную складку, которую спикеры и анатомы рассматривают как подбородочную септу. Волокна мышц перекрывают точку выхода подбородочного нерва.

Подбородочная мышца представляет собой плоскую и треугольную мышцу, расположенною медиально относительно мышцы, опускающей нижнюю губу. Мышца берет начало в подбородочной ямке, по обе стороны от подбородочного сращения, чуть ниже резцов. Волокна мышцы опускаются вкось, книзу и внутрь, создавая с контралатеральной мышцей треугольник, открытый кверху, который содержит исключительно жировую ткань. Место прикрепления мышцы на уровне глубокой дермы подбородка образует вместе с мышцей, опускающей нижнюю губу, подбородочную складку. Жировая ткань, находящаяся под мышцей, видна только в ее верхней части.

Подкожная мышца шеи — это плоская четырехугольная подкожная мышца шеи, так называемая платизма. Покрывает нижнюю переднюю часть грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, крепится к кости на уровне нижнего края нижней челюсти и переплетается в своей передней части с задними волокнами мышцы, опускающей угол рта. Мышечные волокна спускаются по направлению к кожному слою прегрудинной и преключичной областей. Область крепления к кости частично отграничивает внутренний скуловой жир, отделяет область низа щёк и образует жировой лоскут над и под платизмой.

Круговая мышца рта состоит из нескольких мышечных слоев, которые переплетаются с волокнами других мышц в каждом слое:

• на уровне нижней губы поверхностные мышечные слои соединяются с мышцей, опускающей нижнюю губу, и с подкожной мышцей шеи;
• на глубоком уровне волокна круговой мышцы рта соединяется латерально с щечной мышцей, а медиально кнутри — с подбородочной мышцей и с мышцей, опускающей нижнюю губу.

Кроме того, мышечные волокна поверхностных и глубоких слоев переплетаются и сливаются между собой. Таким образом, круговая мышца рта является развитым сфинктером, волокна которого расходятся в разных направлениях. Некоторые из волокон прикрепляются к подбородку латерально по отношению к волокнам подбородочной мышцы. Описанные мышцы представляют собой мобильные структуры. Они образуют морщины и впадины, блокируют глубокие жировые массы, теряют объем в процессе старения и вызывают птоз кожи и поверхностной жировой ткани.

Кроме мышечного аппарата на процесс старения влияют синергизм точек фиксации, септ и жировых масс. На сегодняшний момент выделяют две точки фиксации. Главная передняя точка фиксации соединяет кожу с костью, является нижнечелюстной связкой. Данная точка фиксации находится кзади от мышцы, опускающей угол рта, на уровне нижней челюсти, кпереди от подкожной мышцы шеи и кнаружи соединяется с кожей. Вторая задняя точка фиксации образована ветвью лицевого нерва и связана с околоушной септой слюнной железы, расположенной над ней.

Применяя инъекционные методы в данной области, помните, что инъекции приводят мышцы в неподвижное состояние, заполняют вертикальные линии и впадины.

Анатомы выделяют три септы, к ним относятся нижнечелюстная, околоушная и подбородочная септы.

Нижнечелюстная септа прикрепляется к кости на расстоянии 1 см над нижним краем челюсти и присоединяется к дерме, создавая два жировых отдела: нижний жировой отдел, незначительного объема под линией нижней челюсти, и верхний жировой отдел, подверженный птозу. Стоит отметить, что появление отвислых шеек объясняется в первую очередь присутствием нижнечелюстной связки в переднем участке линии нижней челюсти и ветви лицевого нерва в заднем участке линии нижней челюсти, во вторую — протяженностью нижнечелюстной септы по всей длине нижней челюсти. К данному процессу также имеет отношение подкожная мышца шеи. Она находится в тесной связке с нижнечелюстной септой и усиливает крепление мышцы с костью в ее передней части. Задняя граница нижнечелюстной септы находится напротив второй точки фиксации, т. е. на уровне ветви лицевого нерва.

Околоушная септа крепится кпереди от жевательной мышцы и соединяется с дермой. Вместе с выемкой лицевого нерва септа образует заднюю границу нижней лицевой подвижной области.

Подбородочная септа находится напротив подбородочной складки и выявляет подбородочную складку, которая расположена над местом прикрепления к коже мышцы, опускающей угол рта, и мышцы, опускающей нижнюю губу. Подбородочная септа ограничивает зону инъекционных манипуляций, так как приподнять подбородочную складку, находящуюся между объемом губы вверху и мышцами подбородка внизу, непросто.

Обратим внимание и на жировые массы, которые играют не последнюю роль в процессе возрастных изменений.

Спуск поверхностного жирового отдела в результате расслабления септы и активных мышечных сокращений объясняет нарушение непрерывности линии и плавности контура нижней челюсти. Диссекция показывает, что поверхностный жировой отдел отличается неоднородностью распределения. Кпереди от нижнечелюстной связки жировой лоскут тоньше, чем кзади; толщина и вес поверхностного жирового отдела объясняют аспект обвислости щек.

Таким образом, жировая ткань «заключена» в жесткие границы-рамки, прижата к нижней челюсти между двумя неподвижными структурами: между околоушной зоной и подбородочной зоной. Плотность переплетений мышечных волокон и области подбородка ограничивает спуск тканей в данной области.

Процесс старения затрагивает оболочку жирового мешка. В результате расслабления оболочки увлекаемый своим весом жировой мешок сползает к более глубокому мышечному слою, который, в свою очередь, подвержен активным сокращениям. Жир выпадает под край нижней челюсти, образуя обвислость щек, спереди отграниченную нижнечелюстной связкой. Вслед за поверхностным жиром происходит птоз кожной ткани, которая отличается значительной толщиной. Обратите внимание, что процесс старения данной анатомической зоны обусловлен целым рядом совместно происходящих явлений и фактов.

«Складка горечи», соединяясь с выемкой на линии нижней челюсти, подвержена сокращениям мышцы, опускающей угол рта, и напряжению нижнечелюстной связки. Ослабление септы, происходящее непосредственно кзади от области описанного явления, усиливает обвислость щек. Наличие ретрогении акцентирует аспект обвислости щек, что создает общий эффект состаренного лица.

Проводя обучение и диссекцию, спикеры, да и сами практикующие специалисты, знатоки топографической анатомии, обращают внимание на наличие опасных зон в этой области, связанных с риском применения техник коррекции. Особенной осторожности требуют лицевой и подбородочный нервы.

Ветвь лицевого нерва проникает в область через подподбородочную выемку на уровне нижнего края нижней челюсти. Направляясь кпереди, ветвь лицевого нерва становится более поверхностной, но остается кзади по отношению к мышце, опускающей угол рта, под которой она проходит. Наконец, она поднимается к внутреннему углу глаза. Не стоит забывать, что лицевая артерия располагается кзади относительно «складки горечи».

Лицевой нерв, двигательный, имеет развитое разветвленное строение. Ветви лицевого нерва погружены под кожными мышцами, которые они иннервируют: нижнечелюстная ветвь пересекает мышцу, опускающую угол рта под верхней четвертью мышцы; щечная ветвь выходит к средней трети мышцы, опускающей угол рта, на уровне латерального края мышцы.

Подбородочный нерв, чувствительный, выходит с внешней стороны нижней челюсти по вертикали, между первым и вторым премоляром, кзади от нижнечелюстного крепления мышцы, опускающей угол рта. Разветвления подбородочного нерва иннервируют кожу нижней губы и слизистую оболочку рта.

Описанные мышцы представляют собой мобильные структуры. Они образуют морщины и впадины, блокируют глубокие жировые массы, теряют объём в процессе старения и вызывают птоз кожи и поверхностной жировой ткани.

Техники и тактика коррекции

Что отличает гармоничное лицо от любого другого? Прежде всего совокупность рельефа и впадин, плавность линии контура лица и уравновешенность объемов лица. В процессе старения рельефы меняются (уменьшаются и смещаются), впадины становятся более заметными, а лицевая гармония исчезает. Волюметрическая коррекция (объемное моделирование) восстанавливает нарушенный баланс, возвращает рельефность зонам депрессии и наполняет складки и впадины. Показания к коррекции требуют анализа морфологии лица. Коррекция круглого лица с толстой тканью отличается от коррекции удлиненного худого лица с тонкой прозрачной кожей и незначительной подкожной-жировой тканью.

Волюметрическая коррекция не ставит целью исправить значительные птозные явления, которые являются показаниями к хирургической операции. Волюметрическая коррекция не является и аналогом хирургической операции. В некоторых случаях она является дополнительным этапом после хирургии или помогает сохранить достигнутый хирургическим вмешательством результат.

Очень важно установить доверительный диалог с пациентом для определения целей волюметрической коррекции, в процессе которого предстоит найти конструктивный компромисс между тем, что мешает пациенту, когда он по утрам смотрит на себя в зеркало, и критическим анализом специалиста. Диалог с пациентом позволяет определить технически реализуемый и надежный план коррекции по омоложению лица.

В большинстве случаев инъекции выполняются для коррекции утраты объема глубоких тканей лица.

Для этого требуется многослойная инъекция, которая проводится в рамках одного плана коррекции. В зависимости от зоны коррекции препарат инъецируется подкожно, внутримышечно, подмышечно и до контакта с костью. В любом случае в целях равномерного распределения препарат вводится осторожно, постепенно, с соблюдением постоянного давления на поршень шприца.

Выбор конкретной техники зависит от личных убеждений врача, выполняющего коррекцию. За последнее десятилетие большинство описанных методик основывались на:

• ретроградной технике, когда препарат инъецируется на обратном ходе иглы или канюли;
• технике отдельных вколов (мультипунктурной);
• веерной технике, когда препарат вводится из одной точки ввода;
• «сетке» области коррекции.

Мы чаще и чаще говорим о безопасности работы, а в этом случае акцент приходится на канюльные техники [Схема 1, Таблица 1].

Но не стоит игнорировать игольные техники, при определённых ситуациях и обстоятельствах работа в таком ракурсе может быть абсолютно оправдана [Схема 2, Таблица 2].

Заключение

Анализ анатомии и морфологии позволяет нам понять механизмы в процессах старения нижней части лица. Инъекции гиалуроновой кислотой с каждым годом занимают все более значительное место в практике косметологов, приобретают все более высокий статус в коррекции возрастных изменений. В случае их грамотного применения и врач, и пациент получают удовлетворительные результаты.

Автор: Диана Юдина

Журнал: Облик. Esthetic guide №2(25)