Носослёзная и пальпебромалярные борозды — одни из самых непростых зон для коррекции. Сложность их анатомического строения и страх совершить ошибку останавливают косметологов перед инъецированием. Многие из нас навсегда отказываются от работы в этих важных с точки зрения омоложения участках лица. Поэтому хотелось бы ещё раз обсудить важные нюансы, которые могут быть полезны как начинающим, так и опытным врачам.

Анатомия зоны

Поскольку никакие инвазивные манипуляции чаще всего не выполняются в проекции пальпебральной части круговой мышцы глаза, вспомним послойную анатомию в проекции её орбитальной части.

Кожа этой области тонкая, подлежащий поверхностный жир отсутствует как на пальпебральной части, так и ниже костного края глазничного отверстия приблизительно на сантиметр. Такое строение не позволяет адекватно заполнить здесь морщины-линии даже самыми гибкими по своим реологическим свойствам филлерами.

Подкожный жир представлен поверхностными инфраорбитальными компартментами. Их нижней границей является скуловая связка, верхней — связка, поддерживающая круговую мышцу глаза, поверхность представлена кожей, а дно — круговой мышцей глаза.

Соединительная ткань скуловой связки, которой она прикрепляется к коже, представляет собой частые, вертикально ориентированные трабекулы, располагающиеся как раз по трассе дренирования лимфы от нижнего века к подчелюстным лимфатическим узлам, что создаёт препятствие для её оттока. Из-за метаболических нарушений, частичного снижения тонуса круговой мышцы глаза ботулотоксином и других факторов в этой области формируется хронический лимфатический застой в виде малярного грыжевого мешка.

Следующий слой тканей здесь представляет орбитальная часть круговой мышцы глаза, свободный край которой доходит до скуловой связки. Сразу у медиального кантуса глаза она соединена с надкостницей скуловой кости. Её надкостничное крепление продолжается на протяжении 5 мм. Далее мышца фиксируется к костному краю орбиты с помощью перпендикулярно расположенной по отношению к ней соединительной ткани — связки, поддерживающей круговую мышцу глаза.

Под ней расположен глубокий подглазничный жировой компартмент, известный под английской аббревиатурой SOOF. Он представлен только на скуловой кости и плотно прикреплён к ней. Поскольку скуловая кость более выпуклая в переднюю плоскость лица, в сравнении с костью верхней челюсти, природа рационально разместила SOOF только на её надкостнице, чтобы по нему при сокращениях скользила внутренняя поверхность круговой мышцы глаза. Сразу под глазничным отверстием на верхней челюсти глубокий жир отсутствует. Нижний костный край орбиты представлен анастомозирующими между собой верхнечелюстной и скуловой костями.

Надкостница в зоне анастомоза между ними вырастает выступом в переднюю плоскость лица и прикрывает собой высшую точку «собачьей ямки», в которой расположено инфраорбитальное отверстие с выходящим из него одноимённым сосудисто-нервным пучком. Кроме надкостничного выступа над углублением «собачьей ямки» имеется ещё один фактор, обеспечивающий безопасность инфраорбитального сосудисто-нервного пучка, — его канал расположен не перпендикулярно, а под углом по отношению к поверхности надкостницы. 

Анатомическая и эстетическая носослёзная борозда

Волокна мышцы в этой области более толстые, хорошо наполнены кровью и имеют бордовый цвет. И глубокий, и поверхностный жиры в этой области отсутствуют, поверхность кожи углублена и через тонкость тканей просвечивает бордовый цвет мышцы.

В литературе носослёзная борозда описывается как зона углубления и поглощения света, начинающаяся от медиального кантуса и продолжающаяся до среднезрачкового перпендикуляра.

Так называемая эстетическая носослёзная борозда с анатомической точки зрения представляет собой канал, верхней границей которого является надкостничное крепление круговой мышцы глаза, нижней границей служит септа ангулярной вены, сверху он прикрыт круговой мышцей глаза, а его дно представлено надкостницей верхней челюсти. Визуальный аспект пальпебромалярной борозды обеспечивает тот факт, что наружный скуловой жир не доходит до костного края орбиты и заканчивается на сантиметр раньше. Выше пальпебромалярной борозды кожа лежит непосредственно на круговой мышце глаза, поэтому её поверхность углублена. Визуальный ряд пальпебромалярной борозде добавляет контраст между кожей переднескуловой зоны, где она толстая и имеет протоки сальных желёз, и кожей нижнего века — тонкой и без протоков сальных желёз.

Морфологическая носослёзная борозда существует с самого рождения. Она представляет собой надкостничное крепление круговой мышцы глаза, имеющее длину приблизительно в четыре миллиметра.

Детальное описание задач коррекции

Невозможно переоценить значение коррекции подглазничных борозд в общей концепции омоложения лица.

Глаза являются центральной зоной визуального притяжения, и любые морфологические и инволюционные изменения в ней отвлекают собеседника от центрального фокуса взгляда.

Стоит принять во внимание, что эстетические задачи коррекции представляются гораздо шире, чем анатомические. С точки зрения анатомической следует просто заполнить углубления нижнеглазничных борозд. С эстетической точки зрения нужно помнить, что подглазничная область снизу переходит в переднескуловую, а сбоку — в височную, и переход между ними должен быть плавным.

Итак, поставим задачи. Необходимо уменьшить углубления носослёзной и пальпебромалярной борозд, визуально укоротить нижнее веко, замаскировать пальпебральный и малярный грыжевые мешки и восстановить плавный переход от века к скуле в переднем и боковом ракурсах.

В обычной практике врач сталкивается с необходимостью одновременно корректировать нижнеглазничные борозды и скуловую область. Продолжением носослёзной является носощёчная борозда. Если инъецировать только носослезную, то на её скорректированном фоне носощёчная борозда выглядит ещё более углублённой.

Следует помнить, что нормальная конфигурация подглазничных борозд с эстетической точки зрения предполагает присутствие небольшой носослёзной и отсутствие пальпебромалярной. Если скорректировать только носослёзную, то плавность векоскулового соединения восстанавливается спереди, но не восстанавливается

в боковом ракурсе. Конфигурация подглазничных борозд нарушается, носослёзная отсутствует, а пальпебромалярная визуально подчёркивается и выделяется.

Лидокаин при инъецировании филлера автоматически попадает в ткани и создаёт в них инфильтрационную анестезию. Последующее введение препарата в носослёзную борозду на этом фоне ощущается гораздо менее болезненным.

Методы коррекции

Обычная практика требует одновременной коррекции переднескуловой и нижнеглазничной зон. Задачей коррекции в переднескуловой зоне является восстановление её единой плавной выпуклости. При этом гель вводится в первую очередь в глубокий медиальный щёчный компартмент, а потом в носослёзную и пальпебромалярную борозды.

При наличии лидокаинсодержащих препаратов такая последовательность представляется наиболее рациональной.

Инструментом выбора при инъекциях в носослёзную борозду является не слишком длинная (4 см) и достаточно толстая (25G) по диаметру канюля. Носослёзная борозда представляет собой одну из самых опасных зон для коррекции. В норме по этой трассе всегда проходят ангулярная вена и верхняя ветвь инфраорбитальной артерии.

Анатомические вариации в тридцати процентах случаев обеспечивают прохождение в этой зоне самой ангулярной артерии и в небольшом проценте случаев её дуплекса.

Известно, что ангулярная артерия анастомозирует здесь с системой внутренней сонной (с супоатрохлеарной артерией) через дорзальную артерию носа. При ретроградной эмболии через эту артерию эмбол попадает в систему внутренней сонной и создает окклюзию в центральной артерии сетчатки, что вызывает слепоту.

Входное отверстие нужно выбрать на линии перпендикуляра через латеральный угол глаза над септой ангулярной вены, но под скуловой связкой. Троакаром следует прокалывать только кожу и во избежание кровотечения продвигаться в тканях канюлей. Канюля должна располагаться под круговой мышцей глаза. Последняя здесь представляет уровень SMAS, поэтому инструмент введения не должен приподнимать вышележащие ткани при попытке сделать это. Уровень надкостницы в преддверии орбиты меняется, сначала поднимаясь вверх, а затем опускаясь. Канюля при прохождении в носослёзную борозду должна повторять ход надкостницы, в противном случае можно проколоть ей круговую мышцу глаза и ввести гель поверхностно.

Тест на правильный уровень введения канюли должен выглядеть так: при попытке сдвинуть её вверх она не должна сдвигаться, упираясь в надкостничное крепление круговой мышцы глаза, при попытке сдвинуть её вниз она должна упираться в септу ангулярной вены, являющейся верхней границей назолабиального компартмента. Если проколоть её, введённый гель создает выпячивание в виде валика по ходу септы ангулярной вены, а заполнения борозды не происходит. При попытке поднять канюлю вверх и оттопырить вышележащие ткани этого не даёт сделать вышележащая круговая мышца. И, наконец, при попытке надавить на дно канала носослёзной борозды канюля упирается в надкостницу верхней челюсти.

Для обеспечения работы лидокаина гель следует вводить сначала антеградно, медленно двигаясь по направлению к медиальному кантусу, а затем — ретроградно до полной коррекции. Часто бывает, что канюля заходит правильно, но слишком глубоко, и при введении нет наполнения борозды. В этом случае нужно немного выйти назад и попробовать провести канюлю сразу под дном круговой мышцы, все равно под ней, но не супрапериостально.

Если отойти по трассе носослёзной борозды на полсантиметра вниз, заканчивается супрапериостальное крепление круговой мышцы глаза, и канюля при необходимости может легко проходить до её поддерживающей связки. Часто сразу под поддерживающей связкой SOOF ещё не состоятельный, здесь его объём можно восполнить введением филлера и сделать переход от века к скуле более плавным.

Если в носослёзной борозде по причине анатомической опасности инструментом выбора является ригидная канюля, в пальпебромалярной борозде инъецирование можно осуществить иглой. Если из носослёзной борозды развернуться канюлей вверх по направлению к поддерживающей связке, становится тяжело перегнуться через выпуклость преддверия орбиты. Ближе к латеральному углу глаза связка круговой мышцы глаза начинает крепиться ниже костного края орбиты и на боковом крае орбиты срастается с верхней, образуя латеральное орбитальное утолщение.

При коррекции пальпебромалярной борозды иглу следует вводить под острым углом до касания с надкостницей, при этом располагаться чуть ниже костного края глазничного отверстия, но выше связки, поддерживающей круговую мышцу глаза. В противном случае можно проколоть часто выбухающий здесь из глазницы пальпебральный грыжевой мешок вверху или ввести в нижележащий малярный. Правильное введение в этой области позволяет скрыть пальпебральный и малярный грыжевые мешки и восстановить плавное векоскуловое соединение в его латеральной части.

Заключение

Если основывать практику на детальном знании анатомии зоны, использовать грамотно подобранный инструментарий и материалы, риск возникновения нежелательных последствий коррекции можно свести к минимуму.

Эстетические результаты для пациента, напротив, сделать наиболее удовлетворительными.

Автор: Маргарита Егорова

Журнал: Облик. Esthetic guide №2(25)