Термин «слёзная борозда» (tear trough) был введён в 1969‑м году Флауэрсом для обозначения подглазничной депрессии, которая появляется вследствие гипоплазии скуловых костей. Мы используем термин «слёзная борозда» для обозначения области западения тёмного цвета вдоль медиальной части края глазницы. В этой статье мы говорим об анатомических особенностях строения слёзной борозды в ракурсе инъекционной коррекции.

Почему появляется слёзная борозда?

Кожа в области нижнего века тонкая и прозрачная.

Сквозь неё просвечивает фиолетовый оттенок круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi), которая располагается непосредственно под кожей. Тёмный оттенок круговой мышцы глаза в области нижнего века тем более заметен, что в области слёзной борозды отсутствует подкожная жировая клетчатка. Таким образом, основной причиной появления слёзной борозды, на наш взгляд, является отсутствие подкожного жира. Именно этот феномен объясняет смещение мягких тканей и тёмный оттенок области.

Мы наблюдаем отчетливое «прерывание» поверхностного скулового жира по внешнему краю слёзной борозды. Данное разграничение носит постоянный характер и не зависит от возраста: кожа в области нижнего века контрастирует с более толстой и светлой кожей в области скул. Вал Ламброс назвал данную демаркацию пальпебрально-скуловой кожи от пальпебральной кожи lid-cheek junction1.

Прямое прикрепление круговой мышцы глаза к кости на уровне arcus marginalis — в то время как остальные части мышцы свободны — способствует смещению тканей, а цвет мышцы усугубляет аспект тёмных кругов [Рис. 1].

Внутренний пальпебральный мешок [Рис. 2] также участвует в формировании слёзной борозды:

• рельефная граница: внутренний пальпебральный мешок подчёркивает западение в области слёзной борозды;
• контраст цветов: ярко-жёлтый внутреннего пальпебрального мешка и лиловый прикрепления орбитальной порции круговой мышцы глаза к кости.

Наконец, в формировании слёзной борозды участвует подглазничный жир, так называемый SOOF (Sub Orbicularis Oculi Fat). Верхний край SOOF проходит вдоль края глазницы. Нижний передний край ограничен местом прикрепления мышцы, поднимающей верхнюю губу (m. levator labii superioris). Нижний задний край SOOF покрывает место прикрепления к кости и проксимальную часть большой скуловой (m. zygomaticus major) и малой скуловой (m. zygomaticus minor) мышц. SOOF придает объём: данный феномен создает контраст с областью западения и подчеркивает эффект впалости, которым отличается область слёзной борозды. SOOF заканчивается там, где начинается слёзная борозда [Рис. 3].

Таким образом, слёзная борозда — это область депрессии кожи тёмного цвета, расположенная на уровне внутренней части края глазницы.

Западение области является следствием прямого прикрепления круговой мышцы глаза к костному краю глазницы и отсутствия подлежащего жира и подкожной ткани. Слёзная борозда ограничена двумя рельефными выступами. Внутренним пальпебральным мешком сверху и поверхностным скуловым жиром, покрытым толстой кожей, снизу. Тёмный цвет слёзной борозды объясняется тем, что кожа нижнего века тонкая и более или менее пигментированная. Вторая причина — отсутствие подкожной ткани, усиливающее тёмный оттенок круговой мышцы глаза, которая соседствует с двумя светлыми зонами.

Почему слёзная борозда увеличивается с возрастом?

В результате возрастных изменений слёзная борозда становится заметнее и глубже. Это происходит из‑за изменений самой кожи (атрофия и пигментация), появления или увеличения внутреннего пальпебрального мешка и западения нижнего орбитального края и последующего западения места прикрепления мышцы, что приводит к увеличению депрессии. Эти возрастные изменения подчеркивают эффект впалости и тёмных кругов под глазами.

С возрастом слёзная борозда становится заметнее и глубже из-за атрофии и пигментации кожи, появления внутреннего пальпебрального мешка и западения нижнего орбитального края и последующего западения места прикрепления мышцы.

Риски повреждения анатомических образований

При коррекции слёзной борозды существуют риск повреждения следующих анатомических образований:

• угловая артерия (а. angularis);
• подглазничный нерв (n. infra-orbitalis);
• лицевой нерв (n. facialis).

Прежде всего, угловая артерия (a. angularis), конечная ветвь лицевой артерии (a. facialis) [Рис. 4]. Она пересекает среднещёчную борозду по направлению к внутреннему кантусу, прокладывая свой путь над и под круговой мышцей глаза. Таким образом, существует риск повреждения угловой артерии на уровне среднещёчной борозды (на глубине) и на уровне внутренней части слёзной борозды (на поверхности). Угловая артерия достигает межбровной области (глабеллы), пересекая мышцу, опускающую бровь (depressor supercilii) в месте прикрепления данной мышцы к кости (в двух местах). Угловая вена (v. angularis) следует за угловой артерией.

Подглазничный нерв (n. infra-orbitalis) располагается в пяти мм от костного края глазницы под мышцей поднимающей верхнюю губу (m. levator labii superioris), и немного мезиальнее средне-зрачковой линии. Другими словами, подглазничный нерв располагается над областью коррекции слёзной борозды.

Лицевой нерв (n. facialis) не представляет реальной опасности, так как имеет плексиформное строение до пересечения с круговой мышцей глаза (m. Orbicularis oculi), с мышцей, поднимающей верхнюю губу (m. Levator labii superioris), и с мышцей, поднимающей крыло носа (m.levator alaeque nasi). Таким образом, лицевой нерв проходит намного ниже области коррекции слёзной борозды.

Важно — область слёзной борозды отличается небольшим риском повреждения анатомических образований.

Техника инъекции

Пациент находится в положении сидя [Рис. 5]. Перед проведением процедуры производят разметку области коррекции, отмечая зону максимальной депрессии по всей длине области. Точка первичного прокола соответствует крайней латеральной точке размеченной области и отмечается крестиком.

Коррекция проводится после антисептической обработки области коррекции при строгом соблюдении правил асептики. Мы используем хлорид бензалкония для дезинфекции области коррекции. Для местной анестезии тканей от эпидермиса вплоть до надкостницы введите 1 %-ый раствор лидокаина с адреналином. Помните, что болевые ощущения, связанные с инъекционной коррекцией, являются сдерживающим фактором для пациентов.

Размер иглы для первоначального прокола должен превышать размер канюли на 1G. Обратите внимание, игла не только перфорирует кожу для ввода канюли, а также создает глубину и придаёт направление канюле [Рис. 6].

Для коррекции области слёзной борозды мы используем канюлю 25G, диаметр и относительная жесткость которой позволяют нам:

• контролировать направление: кончик канюли всегда остаётся вдоль оси шприца;
• контролировать место нахождения канюли: кончик канюли пальпируется, несмотря на глубину прохождения канюли.

Канюля продвигается от пальпебрально-малярного соединения до внутреннего угла глаза, по надкостнице, от глубокой поверхности подглазничного жира (SOOF) до места прикрепления круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi) к кости [Рис. 7 – 8]. Канюля скользит по надкостнице, без риска ретросептальной инъекции, так как вогнутость кости и частичная жёсткость канюли предотвращают продвижение канюли к глазничной перегородке.

Гиалуроновая кислота выпускается через боковое отверстие на обратном ходу канюли после достижения медиальной порции слёзной борозды [Рис. 9]. Таким образом, гиалуроновая кислота вводится в область прикрепления волокон круговой мышцы глаза (m. Orbicularis oculi) к кости.

Во время первой процедуры не следует вводить более 0,5 мл филлера с каждой стороны. Мы рекомендуем использовать филлеры средней и низкой когезивности.

Область слёзной борозды отличается небольшим риском повреждения анатомических образований. При проведении коррекции следует обратить внимание на угловую артерию, подглазничный и лицевой нервы.

Коррекция не требует массажа по окончании процедуры, так как максимальное количество геля вводится на уровне костного края. Следовательно, излишне интенсивный массаж может привести к миграции филлера из первичного места ввода, минимизировать эффект коррекции или увеличить эффект западения вследствие миграции гиалуроновой кислоты выше и ниже области слёзной борозды.

После процедуры область коррекции охлаждается хладопакетом в течение 5‑ти минут для уменьшения отёка и гематом.

Болевые ощущения минимальные. Если боль возникает во время продвижения канюли, это происходит из‑за недостаточно глубокого первичного прокола. В этом случае следует выполнить новый прокол иглой. Идентичная процедура выполняется с другой стороны. После коррекции первой стороны канюля должна быть размещена на стерильный участок на манипуляционном столике.

Контроль результатов коррекции проводится через 3 недели после первой процедуры. Может потребоваться дополнительная инъекция: глубокая — идентичного препарата — или поверхностная инъекция филлера низкой когезивности для коррекции остаточных поверхностных дефектов в области между нижним пальпебральным мешком и областью коррекции.

Показания к коррекции

Пациенты с отрицательным вектором между ресничным краем и областью депрессии.
Пациенты с пониженной упругостью кожи нижнего века, которая проверяется тестом на упругость кожи.
Продолжительность действия коррекции иногда составляет несколько лет.

Заключение

Инъекционная коррекция слёзной борозды позволяет достичь заметного эстетического результата: полного заполнения области депрессии и частичной коррекции цвета области слёзной борозды.

Авторы:
Патрик Тревидик, доктор медицины, специалист в области пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, научный руководитель международного научного сообщества хирургов и косметологов «Expert2Expert» и международного конгресса по антивозрастной и лицевой пластической хирургии F.A.C.E. 2 F@ce, Париж.
Тьерри Лемэр, доктор медицины, специалист в области пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, член международного научного сообщества хирургов и косметологов «Expert2Expert», Париж.

Журнал: Облик. Esthetic guide №2(25)